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脂肪肝是由多种疾病和病因引起的肝脏脂肪变性，当肝脏对脂肪合成能力增加和（或）转运入血的能力下降时，脂类物质（主要为三酰甘油）在肝内蓄积过多，超过肝脏重量的5%，或组织学上50%以上的肝实质脂肪化时，即为脂肪肝 ［1］ 。目前，根据饮酒与否，将其分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，后者又根据其病因分为肥胖性脂肪肝、高脂血症性脂肪肝、糖尿病性脂肪肝、营养失调性脂肪肝、药物性脂肪肝等。近年来，由于生活水平提高、饮食结构变化及预防保健措施相对滞后，脂肪肝发病率上升，发病年龄越来越小。我国脂肪肝的发病率已占平均人口的10%，在肥胖、嗜酒和糖尿病患者中可高达50%～60%，其中约25%的患者发生肝纤维化，1.5%～8.0%的患者发展为肝硬化。因此，脂肪肝的防治对阻止慢性肝病进展和改善预后是十分重要的。
1 流行病学
脂肪肝的真正流行病学尚未明确，在西方国家肝活检标本中NASH检出率为7%～9%，国内多以B超作为无创手段用于健康人群脂肪肝的普查以及临床诊断。我国目前报道的脂肪肝患病率，由于标本对象、年龄和性别不同，结果也不一致 ［2］ 。上海某高校教师（1600例）用B超普查，脂肪肝患病率为8.8%;北京地区1051例职工脂肪肝患病率为11%;南京市1119例机关干部脂肪肝患病率为10.2%。脂肪肝可见于10岁以上各年龄段，且患病率与年龄密切相关 ［3］ 。50岁以前男性脂肪肝的患病率明显高于女性，其后性别差异不再明显。近年来随着肥胖儿童增多，也有报道B超及肝活检在低龄儿童中检出脂肪肝，表明脂肪肝的发病渐趋低龄化。
2 病因
脂肪肝是由不同病因所引起的临床病理综合征。近年来，随着人们生活水平提高，饮食结构变化，老龄化人口增加及新的检测手段不断问世，脂肪肝及其相关疾病的患病率日益增多，其发病年龄趋于年轻化。脂肪肝的病因主要为酗酒、肥胖、营养不良和糖尿病等，但文献报道迄今仍有20%为原因不明;其发病与脂质及脂蛋白代谢异常、氧应激、免疫反应等有关。常见原因如下。
2.1 酗酒 ［4～8］ 肝脏是乙醇代谢的唯一器官，饮酒后，乙醇在胃肠很快被吸收。90%的乙醇经过肝脏作用变为乙醛，乙醛对肝脏的主要毒性作用为:（1）降低肝脏对脂肪酸的氧化。（2）影响肝脏微管系统，使微粒蛋白分泌减少，造成脂质和蛋白质在肝细胞中沉积。（3）在肝脏代谢过程中，由于氧化、还原平衡失调，乙醇可使α磷酸甘油浓度升高，抑制三羧酸循环，使脂肪酸氧化分解降低，脂肪酸和α磷酸甘油是合成三酰甘油（TG）的原料，故肝内TG合成增加。
2.2 糖尿病 ［9～11］ 非肥胖的糖尿病患者将近1/3患有脂肪肝，其病因可能是:（1）脂肪代谢异常:①除脂肪合成减少外，脂肪分解代谢增强，血中非酯化脂肪酸（NEFA）增多。有学者报道，血清TG升高是2型糖尿病患者常见的血脂变化，也是糖尿病最主要的脂类代谢紊乱之一。另外，糖尿病患者血清载脂蛋白A、B、C Ⅰ 、C Ⅱ 和血脂水平变化，均进一步证实其有脂类代谢异常，主要表现为总胆固醇（TC）、TG、低密度脂蛋白（LDL）升高为主。②糖尿病时，血清极低密度脂蛋白（VLDL）和LDL的生成和代谢均显著高于正常，肝组织中胆固醇沉积增加。同时糖尿病患者脂肪自脂库动员分解转入肝脏，形成脂肪沉积及肝细胞变性等。③长期高血糖导致脂蛋白糖基化，使LDL的代谢变慢，高密度脂蛋白（HDL）降解加快，结果引起LDL/HDL比值升高，使LDL转运到周围组织，胆固醇增加。因此，胆固醇在组织中大量堆积，形成脂肪肝。（2）高胰岛素血症及糖耐量异常:长期血糖升高，肝脏可呈脂肪浸润，若肥胖患者胰岛素不敏感、胰岛素升高，可促进脂肪合成。
2.3 肥胖症 肥胖所致脂肪肝约占50%以上，其原因为:（1）脂肪肝是由于肝细胞合成TG及分泌VLDL的平衡失调所致，而VLDL的分泌主要依赖于载脂蛋白B的合成、异化，载脂蛋白B又取决于肝内脂肪量，因此，很多情况下肝内TG的量决定于TG的合成。由于肥胖患者载脂蛋白B增加，故使TG合成显著升高。（2）肥胖者常有内脏脂肪增多，主要是位于肠系膜周围的脂肪增多，该处脂肪的游离脂肪酸很容易在肝内高浓度蓄积。同时到达肝脏的脂肪酸极易合成TG，并以VLDL的形式分泌或促进肝内TG的合成。当TG合成速度过快，明显超过VLDL分泌速度时，则过剩的TG即成为脂滴参与脂肪肝的形成。
2.4 营养因素 营养因素所致的脂肪肝有以下几点:（1）摄入过多脂肪，使脂肪酸代谢不全产物—乳糜微粒或NEFA产生过多。（2）摄糖过多，刺激肝内脂肪酸合成增多，且碳水化合物增多，故合成TG也增多。（3）蛋白质缺乏或摄入氨基酸不平衡的食物。在脂肪代谢过程中，由于载脂蛋白将TG分解成脂肪酸和甘油而离开肝脏，故当低蛋白或摄入的食物缺乏必需氨基酸（苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等），则缺乏合成载脂蛋白所需的氨基酸，无法利用肝内的TG。（4）食物中缺乏胆碱，可使卵磷脂合成受影响，VLDL合成减少，无法将TG清除肝外。
2.5 妊娠急性脂肪肝 妊娠后期合并急性脂肪肝的发病率国外为7.69%，国内尚无资料。本病病死率甚高，其原因为:（1）妊娠后期，体内儿茶酚胺、肾素、血管紧张素等活性物质增多，其可激活脂肪酶，加速脂肪分解，使释放游离脂肪酸也增多，故导致血液和（或）肝细胞内游离脂肪酸含量增多。（2）体内女性激素改变，影响了滑面内质网内含有解毒功能的酶系统功能。容易引起毒素或药物对机体的毒性反应（如减弱脂肪酸β氧化作用），导致肝细胞内游离脂肪酸蓄积。
2.6 中毒因素 某些药物及有机化合物、无机化合物均可产生毒性作用，导致脂肪肝。（1）药物:通过选择性地损伤肝细胞某一细胞器或干扰其某一代谢过程（如损伤肝细胞线粒体DNA的转录或降低线粒体DNA的复制，影响脂肪酸β氧化），导致肝细胞内游离脂肪酸蓄积。常见的药物有红霉素、四环素、甲氨蝶呤、乙胺碘呋酮等。有些药物可致特异或过敏体质的患者引起肝脏损害，形成巨疱性脂肪大滴，产生急性脂肪肝或肝坏死，如异烟肼、醋氨酚、甲基多巴等。（2）有机化合物或无机物:四氯化碳是通过氧应激增强、促氧化物增多和抗氧化物减少，脂质过氧化损伤，脂肪分解而阻止载脂蛋白合成，从而使脂质沉积在肝细胞上。
3 发病机制
脂肪肝的发病机制至今尚未完全明确，目前的研究认为下列因素可能在脂肪肝的发展中起一定的作用 ［11］ 。
3.1 脂代谢异常 （1）饮食、高脂血症及脂肪组织动员增加，使肝脏摄取游离脂肪酸（FFA）增加。（2）肝合成FFA增加或由碳水化合物合成三酰甘油。（3）脂肪酸在肝线粒体β氧化减少。（4）极低密度脂蛋白合成和分泌减少，致三酰甘油转运障碍。以上因素均可破坏脂肪组织、脂肪细胞与肝细胞之间脂肪代谢的动力循环平衡，引起脂肪肝。
3.2 激素影响 雌激素、皮质醇、胰高血糖素、胰岛素及胰岛素样生长因子等，可能通过改变能量代谢来源而诱发脂肪肝形成。
3.3 环境因素 饮食、营养状态、食物污染及HBV和HCV感染等因素与脂肪肝及其并发脂肪性肝炎、肝硬化有关。
3.4 遗传因素 无论是酒精性或非酒精性，都存在一定的遗传发病因素。
3.5 氧应激及脂质过氧化损伤 促氧化物增多和抗氧化物减少的氧应激，可导致来自分子氧的游离基或反应性氧（ROS）产生增加，ROS与多价不饱和脂肪酸起脂质过氧化反应，生成过氧化脂质。
3.6 免疫反应 新抗原表达、淋巴细胞表型改变、体液抗体及细胞因子出现与免疫反应有关。
3.7 肝筛改变 肝窦内皮细胞呈筛孔状结构（即肝筛），其对脂质代谢具有选择性，以维持肝脏结构正常;肝筛结构和肝功能的变化可引起脂质代谢障碍导致脂肪肝、肝纤维化和肝硬化。
3.8 游离脂肪酸的作用 肝脏脂肪氧化磷酸化和脂肪酸的氧化受损在脂肪肝疾患的形成过程中起着关键作用。
3.9 缺氧和肝微循环障碍 长期严重的脂肪肝可因肝内代谢严重紊乱或者脂变的肝细胞压迫肝窦，引起肝细胞缺血坏死，从而诱发肝纤维化、肝硬化。
4 临床表现与诊断
4.1 临床表现 脂肪肝患者多无自觉症状，经常因健康体检或高血压、冠心病、糖尿病等其它疾病就诊时发现，一般待患者意识到肝病的存在后才自觉右上腹不适、疲劳，极少数患者出现瘙痒、食欲减退、恶心、呕吐等症状。体征上也无特异性，患者大多体形肥胖，部分患者可有轻度肝大。如脂肪肝发展到肝硬化，可出现蜘蛛痣、黄疸、门脉高压等体征。
4.2 诊断 脂肪肝的诊断主要根据存在的高危因素、临床症状，结合生化以及影像学检查而确诊。血清学指标检查无特异性，不能确切反映脂肪肝及其病因。20%的患者血清转氨酶升高，一般不超过正常值上限的2倍，AST/ALT比值多<1，血清胆汁酸、GGT、β球蛋白、铁蛋白等指标常升高，但白蛋白、胆红素和凝血酶原时间多正常。与非酒精性脂肪肝相比，酒精性脂肪肝临床症状表现明显，常有血清纤维化和肝功能指标的改变，表现为AST和GGT升高，AST/ALT>2，少数病例可合并肝内胆汁淤积 ［12］ 。
超声检查敏感性可达83%，特异性达100%，目前已作为脂肪肝的首选诊断方法，但超声检查脂肪肝引起的肝纤维化或肝硬化难以鉴别。CT对脂肪肝的诊断准确性优于B超，但价格昂贵，且具有放射性，不易首选。肝穿刺活检是诊断脂肪肝的金标准，但由于有创伤性，患者难以接受。所以，目前仅用于原因不明肝炎的鉴别、肝纤维化的程度及长期预后的判断等。
5 脂肪肝的治疗
截止到目前为止，尚无有效治疗脂肪肝的方法。目前主要是寻找并去除病因及诱因，肥胖、高血脂及糖尿病性脂肪肝，应调整饮食，纠正营养失衡，适当体育锻炼。减肥患者要有一个计划，应防止减肥过快而导致脂肪肝加重和肝功能衰竭发生。对于酒精性脂肪肝，通过戒酒和纠正营养不良可使大部分脂肪肝逆转。
虽然脂肪肝与高脂血症关系密切，但至今国外尚无常规降血脂药物对脂肪性肝病有效的报道，故脂肪肝患者选用降脂药时应谨慎。目前认为脂肪肝应用降脂药的适应证为 ［13］ :（1）不伴高脂血症的脂肪肝患者原则上不用降脂药物。（2）酒精性脂肪肝伴高脂血症，戒酒是最好的治疗，一般无须应用降脂药物。（3）肥胖症、糖尿病性脂肪肝伴有的高脂血症，除非同时有冠心病，否则仅对控制饮食、增加运动及治疗原发病3个月后，血脂仍持续异常者（血浆胆固醇>6.46mmol或低密度脂蛋白胆固醇>4.14mmol、三酰甘油>2.26mmol），才给予相应的对肝功能影响较小的降脂药物。（4）原发性高脂血症所致脂肪肝在综合治疗基础上，可应用降血脂药物，但须适当减少药量并监测肝功能指标，必要时联合保肝药物，或在肝损害得到纠正后再进行降血脂治疗。
关于脂肪肝治疗的辅助药物，目前研究的主要药物有熊脱氧胆酸（UDCA） ［14］ 及维生素E、卵磷脂、牛磺酸、硒等，中药复方，如黄芪、白术、茵陈、金钱草等 ［15］ ，均报道对脂肪肝及其伴随的高脂血症有治疗作用。但目前的研究均缺乏随机、双盲、多中心的研究。国内动物实验表明，现有的药物对脂肪肝的防治效果均不理想，并有可能加剧肝脏损害，而及时去除致病因素—高脂饮食并适当控制热量摄入，可能是防治肥胖性脂肪肝的有效措施 ［16］ 。
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（编辑苜 紫）
作者单位:441003湖北省襄樊市传染病医院