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【摘要】 目的 探讨子宫切除术的麻醉方法。 方法 对行子宫切除术的106例患者行腰麻—硬膜外联合麻醉。 结果 本组麻醉硬膜外穿刺和腰麻均成功者102例，4例于腰麻或硬膜外麻醉下完成手术。 结论 腰麻—硬膜外联合麻醉具有起效快、用药量少、阻滞完善，对循环干扰相对较小，可连接术后镇痛泵及硬膜外麻醉不受时间限制的优点，同时也减少了脊麻后头疼的发生率，可视为子宫切除术的首选麻醉方法。
腰麻—硬膜外联合麻醉（CSEA）是一种新型的麻醉方法，具有腰麻（SA）和硬膜外麻醉（EA）的双重优点，扬长避短 ［1］ 。子宫切除术主要在盆腔内进行，麻醉方法要求提供完善的止痛，完全的肌松，又可用于术后止痛，免除患者的术后痛苦。CSEA很好的解决了这个问题。我院自2004年1～12月应用CSEA加用术后镇痛泵法行子宫切除106余例，效果满意，现体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院自2004年1～12月应用CSEA加用术后镇痛泵法子宫肌瘤患者共106例。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;年龄平均46.73岁（32～63岁）;体重平均62.17kg（56～89kg）;手术时间平均81.36min（52～120min）;身高平均158.35cm（151～170cm）。患者术前合并贫血、高血压等疾病均待治疗稳定后入手术室，术前30min肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠0.1g。
1.2 麻醉方法 患者入室后常规吸氧、监测血压、心电图，常规建立静脉通路，麻醉前快速滴入乳酸钠林格液500ml。侧卧位局麻下（局麻药中加入麻黄素15mg）用B-D型腰麻—硬膜外联合穿刺针于L 2～3 椎间隙用17G硬膜外穿刺针行硬膜外穿刺，穿刺确认成功后用25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，针尖达蛛网膜下腔后，抽出针芯，见脑脊液回流即根据患者一般情况注入0.75%布比卡因1.6～2ml，注药时间20～30s，注药完毕拔出腰穿针，通过硬膜外穿刺针向头置入硬膜外导管3cm，平卧位后，针刺法测定阻滞范围。术中常规监测血压、心率、心电图及SpO 2 。术中患者出现疼痛不适可通过硬膜外导管给予2%利多卡因5～7ml。术毕，先给予0.5%布比卡因5～10ml的负荷量，再将容量为100ml持续剂量为2ml/h的镇痛泵（上海怡新）接于硬膜外导管上留置48h。（镇痛液的配制:布比卡因125mg，氟哌定5mg，芬太尼0.3mg加生理盐水至100ml）。
2 结果
本组麻醉硬膜外穿刺和腰麻穿刺均成功者102例，4例患者于SA或EA下完成手术，总成功率100%。其中2例因腰麻穿刺中未见脑脊液回流，而在EA下完成手术;1例因腰麻后硬膜外置管困难而在SA下完成手术，1例由于硬膜外穿刺刺破蛛网膜而改为SA。术后患者除1例硬膜外穿刺刺破蛛网膜者均未出现脊麻后头疼（PDPH）。置硬膜外导管连接术后镇痛泵的患者术后镇痛均取得了较为满意的效果。
3 讨论
近年来，我国妇女子宫肌瘤发病率显著增高，EA、SA及CSEA用于子宫切除术均可满足手术要求。EA具有并发症少，可用于术后镇痛等优点，但EA阻滞平面出现较慢，阻滞不全率较高，甚至达25%以上 ［2］ ，骶神经阻滞不完善，局麻药用量大，对于肥胖、子宫肌瘤较大和周围盆腔组织粘连的患者，探查、分离、切除子宫时往往会出现阻滞不完善，给患者带来一定痛苦，也给术者手术带来一定的困难。而SA虽然麻醉剂量小、起效快、镇痛肌松较满意;但麻醉时间受限，术后无法连接镇痛泵，并发症相对较多，主要是术中低血压、PDPH发生率较高 ［3］ 。CSEA起效迅速、用药量少，可以在患者平卧后即可开始消毒、手术、短时间内即可达到完善的麻醉效果，PDPH发生率低，减少了患者的痛苦，所以CSEA更合适子宫切除手术。通过我院100余例应用CSEA麻醉的子宫切除术，体会如下:（1）可充分发挥SA和EA的优点，避其缺点，而使其具有麻醉药用量小，作用发挥快、效果确切、肌松充分，对循环、呼吸影响轻微，手术时间不受限制，便于术后硬膜外止痛，降低椎管内麻醉失败率 ［1］ ;（2）减少了PDPH的发生率。25G铅笔头样SA针（Whitacre）刺入硬膜时为钝性分离硬膜纤维，对硬膜损伤小，使PDPH的发生明显减少（<1%） ［3］ ，同时也减少了EA局麻药漏入蛛网膜下腔的量。总之，CSEA具有起效快、用药量少、阻滞完善，对循环、呼吸干扰相对较小，可连接术后镇痛泵及EA不受时间限制的优点，同时也减少了PDPH的发生，可视为子宫切除术的首选麻醉方法。
参考文献
1 曲仁海.论单次腰麻与连续硬膜外复合麻醉法.实用麻醉杂志，1993，6（1）:8-11.
2 谢荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告.中华麻醉学杂志，1991，11:240.
3 Hurford WE，Bailin MT，et al.临床麻醉手册，第5版.沈阳:辽宁科学技术出版社，1999，189-204.
（编辑含 秋）
作者单位:273500山东省邹城市兖州矿业集团总医院麻醉科