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【摘要】 目的 探讨女性精神分裂症患者伤人毁物的行为及护理措施。 方法 收住院的女性精神分裂症患者在入院期间实施集中管理，加强药物治疗，加强基础护理、安全护理，逐步实施心理护理和健康教育，适时控制兴奋躁动。 结果 243例女性精神分裂症患者出现伤人毁物者54例。 结论 伤人毁物行为出现在入院后第1周。认真收集病史，严密观察病情变化，加强基础护理、安全护理，尽早控制症状，有利于患者的管理。早期实施心理护理和健康教育有助于患者角色的转变，减少伤人毁物行为的发生。当伤人毁物行为发生时，使用语言或药物治疗，若患者仍不能平静，则用保护性约束或其他强制性措施。
精神分裂症是一种以思维、意志、情感和行为不协调为主要表现的精神疾病。是发病率最多和致残率最重的一种精神疾病，可严重影响患者的工作、生活和学习 ［1，2］ 。伤人毁物行为是精神分裂症患者在急性期由于受症状的支配，常出现的行为，如果发现和干预不及时，将造成严重的后果。笔者对2003年5月～2004年4月期间243例女性精神分裂症患者在住院期间出现伤人毁物行为的原因、护理、对策及其效果进行了探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 精神分裂症患者243例，年龄为14～70岁，以18～40岁患者居多，共170例，占70%。已婚131例，未婚100例，离异9例，丧偶2例，再婚1例。有防伤人毁物医嘱者211例，无防伤人毁物医嘱者32例，由精神科医师按CCMD-3 ［3］ 进行诊断。
1.2 方法 将收住院的女性重型精神分裂症患者在入院初期认真做好入院评估，实施集中管理，加强药物治疗，加强基础护理和安全护理，逐步实施心理护理和健康教育，适时控制兴奋躁动。
2 结果
2.1 伤人毁物行为与所患精神病的关系 243例患者出现伤人毁物行为者54例，其中53例发生于有防伤人毁物医嘱者，占25.1%（53/211）;1例发生于无防伤人毁物医嘱者，占3.1%（1/32）。
2.2 伤人毁物类型 54例伤人毁物行为中，伤人30例，占55.6%;毁物为10例，占18.5%;伤人毁物5例，占9.3%;自伤、自杀9例，占16.7%。
2.3 出现伤人毁物行为患者的年龄 18～40岁43例，>40岁11例。
2.4 出现伤人毁物行为的时间 入院后1～3天37例，4～7天14例，15天2例，28天1例。
2.5 发生伤人毁物行为的原因 15例为冲门想外出未成功时伤害护士;11例是实施治疗时不合作;7例为1级室拥挤，相互骚扰引起;1例把某患者看成魔鬼;1例因为护士遇事不冷静，处理不当时发生。
3 护理
3.1 认真做好入院评估 充分了解患者入院前的情况，将发生过冲动行为，存在幻听、妄想，易激惹，对疾病认知程度差，依从性差，被强行送入院者，列为重点患者，告知患者家属在治疗过程中可能采取一些强制性措施，如灌药、约束、电针等，并说明其意义和必要性获得家属的理解与支持。对新入院患者进行为期7～10天的集中管理，严密监护。
3.2 预见性护理 ［4］ 防患于未然是精神科护理工作的重点和特点。
3.3 加强基础护理 ［5］
3.3.1 室内环境控制 保持室内整洁、舒适，光线柔和，环境安静无噪声，无其他的骚扰，防止患者在激越状态下伤害自己或他人。有自杀危险的患者安置于离护士站近的房间、防止意外发生。冲动兴奋的患者限制其活动范围，根据症状轻重分别隔离于兴奋室，病室内物品陈设简单，防止患者损坏及伤人。
3.3.2 维持正常的营养代谢 针对不同症状制定饮食计划，每日水入量2500～3000ml。暴饮暴食的患者要严格控制入量;异食的患者要限制活动范围，拒食的患者要尽量劝说，耐心协助进行，必要时给予鼻饲维持营养;老年患者，药物不良反应引起吞咽困难的患者进食速度要慢，以流质、半流质为主，防止发生哽噎。
3.3.3 帮助患者建立自理模式 提示患者维持适当的穿着及个人卫生，必要时制定生活护理计划。兴奋不合作的患者，照顾者应协助其完成晨、晚间护理，保证患者按时洗漱，适时更衣、沐浴，必要时做口腔护理及皮肤护理。
3.3.4 创造良好的睡眠环境，合理安排作息制度 患者入睡前不喝浓茶、咖啡等饮料，减少交际，减少各种不良刺激，保证环境的安静及安全。护理人员加强巡视，防止患者蒙头睡，严防意外发生。
3.3.5 做好排泄护理 每日观察患者大小便情况，12h无尿采取诱导方法刺激排尿，必要时请示医生导尿。对于便秘者，应鼓励患者平时多饮水、多活动、多进食蔬菜水果，预防便秘。3天无大便者给予缓泻剂或灌肠。
3.4 密切观察病情变化，做好症状护理 如患者出现不合 作，逃离医院，冲动伤人、自伤、毁物等行为时，护士要与患者建立良好的治疗性护患关系，并应用沟通技巧了解患者幻听和妄想内容，在患者叙述病理思维时要耐心倾听，不与患者争辩，不过早地指明病变表现，防止患者隐瞒病情，交谈中不主动引导患者反复重复病理体验，以免强化病理联想，使症状更加顽固。同时观察患者的语言、表情、动作及非语言行为是否受幻听妄想的支配，不激惹患者，运用良好的语言有效地阻止患者伤人及破坏性行为，必要时采取约束方法，帮助患者控制冲动行为。掌握具有潜在性伤人毁物行为之特征，预防冲动行为的发生，如出现幻觉时，患者会做出倾听的姿势，自语自笑，讲到一半就停止等。出现妄想时，患者会有恐惧，愤怒表情，激动，尖叫行为。护理人员此时应保持冷静的态度，运用巧妙的技巧将患者引到现实中来。
3.5 做好安全护理
3.5.1 掌握病情 做到重点患者心中有数，了解病情变化特点，严密观察患者幻觉妄想的内容及相应的情感表现，对异常行为要劝说阻止，防止发生意外。
3.5.2 加强巡视 每10min巡视1次，定时清点患者数目，确保患者安全。对极度兴奋冲动毁物的患者要隔离，必要时可采取保护性约束措施。对有严重自杀倾向的患者，设专人护理，24h不离开护理人员的视线。对不合作的患者要适当限制其活动范围，防止患者出现冲动伤人毁物行为。
3.5.3 安全管理 加强病区环境检查，发现设施损坏应及时维修，病区、办公室、治疗室、配膳室、浴室、杂用间等处必须随手锁门。加强患者物品管理，入院、返院、探视后护理人员要认真做好安全检查，严防危险物品带进病房。患者使用危险物品时，必须有医护人员协助以防意外发生。加强患者床单检查，防止患者在精神症状支配下存放危险物品，导致危险行为发生。
3.6 适时做好心理护理
3.6.1 入院阶段 加强与患者的心理沟通，建立良好的护患关系，取得患者的信任。护理人员可针对患者由于不适应住院环境而引起焦虑、恐惧、紧张，无自知力，不接受住院治疗等护理问题，采取主动热情，耐心细致的工作方法，用适当的语言技巧认真地为患者解决所出现的症状，体贴尊重患者，使患者体会到医院的温暖，安心住院，为治疗奠定良好的基础。
3.6.2 治疗阶段 掌握患者动态变化规律。对兴奋冲动毁物的患者，以亲切耐心的态度，镇静而温和的语言，多方面了解患者的需要，帮助患者建立社会能接受的行为模式，指导患者用非破坏性行为表达和发泄。对有幻听、被害、夸大妄想的患者，不要同其争论或否认其妄想，因为妄想不但不能被说服，相反会阻碍护患之间的信任关系。向患者表示可以接受她的错误观察，但不相信这些观念。同时充分尊重患者的人格，以良好的服务态度，满足患者的合理需要，采用解释、鼓励、安慰、关心等方法增进护患之间的融合度，达到缓解患者的激动情绪，减轻或消除疑虑，将患者不配合治疗的行为降到最低限度。对严重自杀的患者，要了解患者内心体验，帮助患者充分分析病态的思维方式，鼓励患者参加集体活动，消除自杀想法，积极配合治疗。
3.6.3 康复阶段 康复期患者的心理变化和精神负担是多种多样的，担心出院后社会、同事、朋友甚至家人不能接纳自己。护理人员要重视患者的心理问题，注意使用倾听的技巧，及时做好心理上的疏导。指导患者制定近期、远期的康复目标，让其学会如何尊重他人，克制自己性格中的缺陷，掌握一些科学适宜的方法，完善性格，教会患者正确处理与自己有关的社会矛盾和生活事件，避免有害的应激造成对自己的不良影响，协助患者维持心身平衡，使其在生理、心理各方面都处于接受治疗和护理的最佳状态。
3.7 药物治疗护理
3.7.1 口服用药 为防止患者藏药，服药后注意检查患者口腔，确保患者将药服下，并观察用药后不良反应，如患者出现锥体外系症状、心血管反应、皮肤过敏、精神方面的症状应与医生及时取得联系，给予对症处理。
3.7.2 注射用药 注射针剂应按医嘱准确执行，遇有不合作的患者需耐心解释劝说，尽量争取到患者的配合，人工冬眠常温治疗过程中，应卧床睡眠，减少活动，防止环境因素的干扰，护理人员定时为患者治疗，测量生命体征，观察用药后的情况，记录睡眠时间，记录出入量。
3.7.3 强制性治疗 对无自知力，不配合治疗护理的重患者，在解释劝说无效的情况下，可采取强制性治疗方法，保证患者得到有效治疗。
3.8 康复护理
3.8.1 入院期 针对患者新入院的特点，为患者制定住院期间的康复计划，督促、训练患者每日完成生活料理，并参加一般性活动，如散步、做操、听音乐等，以达到安心住院的目的。
3.8.2 治疗期 根据病情变化，适宜地指导患者参加一些简单的工疗、娱疗。如折纸、粘贴、编织、唱歌。转移患者的病态思维，体现患者生命的价值，增强患者治疗的信心，达到辅助治疗的目的。
3.8.3 康复期 根据患者兴趣、爱好，在护士带领下安排适当的康复活动，如书法、绘画、表演、体育比赛、手工艺制作、炊事作业及外出活动购物等，为患者回归社会打下基础。
3.9 健康教育 早期进行简单的健康教育，教会患者自我护理措施，用体力分散注意力来缓解因幻听和妄想出现时产生的焦虑，如拳击枕头、做深呼吸、与他人聊天、专心做一件事情等。
3.10 及时制止患者伤人毁物行为 发生伤人毁物行为时，选用简单明了的语言告诉患者行为的后果，尽量使患者平静，如语言、药物均不起作用，便集中足够的工作人员约束患者，控制其攻击行为。同时作好解释工作，使患者明白医务人员这样做的必要性。在约束过程中观察患者肢端循环情况，供给饮水，协助大小便，不让其他患者起哄，解带等 ［6］ 。
4 讨论
患者出现伤人毁物的主要原因是受精神症状支配，而精神科用药从小剂量开始逐渐加大剂量，起效需要一定时间，故增加了护理难度。患者缺乏自知力，对疾病无认识，使角色不易转变;又因强行留医，所以易产生敌对情绪和攻击行为。
18～40岁之间的患者伤人毁物行为发生率较高，此类患者体力、精力充沛，造成后果也较严重，护理人员直接参与医务、护理和管理精神患者，易受到攻击，故应加强防范，举止要恰当，并掌握语言、行为接触技巧，多予以正性强化，减少激惹，避免不必要的正面冲突。
伤人毁物行为多发生在患者住院第1周（96.2%），因此，需认真收集病史，严密观察病情，及时了解患者内心体验;在1级重症监护期间，值班护士牢固，掌握Ⅰ级患者“人知道”情况，早期即灵活运用心理治疗，促进患者角色转变，根据患者不同的心理因素，区别对待。如果用语言和药物无法使患者平静，为了减轻损伤须使用保护性的约束。此外，全面了解精神病患者既往和现在病史中有无伤人毁物等行为，有助于预测此类行为的发生和采取有效的防范措施，达到减低不必要损失的目的。
参考文献
1 刘云.160例精神病患者康复其心理障碍分析.中国民政医学杂志，1996，11（6）:346-347.
2 沈渔.精神病学，第3版.北京:人民卫生出版社，1994，578-590.
3 中华医学会精神科分会编.中国精神障碍分类与诊断标准，第3版.济南:山东科学技术出版社，2001，75-78.
4 刘宪荣.精神病人危险行为的预见性护理.实用护理杂志，2003，7（7）:52.
5 宗燕华.精神障碍护理学.长沙:湖南科学技术出版社，2001，78-79.
6 陈淑清.精神科护理学.长春:吉林科学技术出版社，1994，73-75.
（编辑建 伟）
作者单位:277100山东省枣庄市立二院