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【摘要】 目的 探讨循证医学在妇产科临床中的作用。 方法 用循证医学在妇产科领域中的基本特征，与传统医学进行比较。 结果 循证医学注重证据，通过提出问题及证据的查询、评价、应用、再评价几个过程，对临床医师在疾病的诊治过程中应用现有最好的研究证据，为患者做出最佳的临床决策。 结论 循证医学优于传统医学。
关键词 循证医学 临床应用 妇产科
随着医学科学技术的发展，学科信息量爆炸式的增加，各种不同的诊断与治疗方法的不断出现，对医疗中的同一临床问题，会有不同的诊断与治疗观点。那么，哪种方法最切实有效?实行的措施过程，在多大程度上保证效果减少并发症?药物的副作用有多少等等。要回答这些问题，仅以已有的临床经验和知识是非常局限的。循证医学（EBM）就是在这样的形势下应运而生的。
1 循证医学的基本特征
循证医学即是遵循证据的医学，是近些年来国际国内临床医学界倡导的学科发展方向之一。其内涵是在疾病的诊治过程中应用现有最好的研究证据，为患者做出最佳的临床决策 ［1］ 。那么，任何医疗决策都应基于客观的最佳临床科学证据，而不是凭借经验和传统，也就是用最佳证据来替代主观意见指导临床。循证医学的最佳证据体现在最新和正确两个方面。循证医学的基本要素是:临床医生的工作能力、有说服力的临床证据和实现患者的自身价值与愿望 ［2］ 。
2 循证医学与传统医学的比较
临床医学是以经验为基础的医疗模式，医疗决策的信息来源于教科书知识、个人实践经验、高年资医师指导和医学期刊，使一些理论推断可能有效而实际上无效的疗法正在使用，而一些确实有效的医疗方法不能广泛应用。循证医学既重视个人临床经验又强调以证据为基础，遵循科学证据和有逻辑性的临床医学。要求医师善于提出临床上需要解决的问题、具备检索和利用最新医学文献来获得证据的能力 ［3］ 、能够评价和判断证据的真实性和可行性，灵活将上述的证据应用于自己的临床实践，同时应注意普遍性与特殊性之间的矛盾 ［4］并做出有效评价。
3 循证医学的临床实践
循证医学与妇产科领域的关系，最早开始于1974年，Cochrane（CC）协作网领导了在产科领域开创性的系统评价，包括系统收集产科专业的临床对照试验，并建立了产科专业临床试验数据库。1979年Cochrane提出应该根据特定病种/疗法将所有相关随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得到更为可靠的结论。Cochrane在1987年根据20多年对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，结果明确肯定:糖皮质激素可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30%～50% ［5］ 。循证医学的临床实践具体包括以下几个方面。
3.1 问题的提出 循证医学的第一步是要提出问题。这就是要求临床医生必须准确地采集病史、仔细地查体及进行相关的辅助检查，尽可能取得可靠的第一手资料，经过认真分析后方能提出客观存在而又需解决的问题。例如评价二膦酸盐阿仑膦酸钠和利塞膦酸盐，防治绝经后妇女骨质疏松症骨折时，要考虑到:药物的治疗效果客观性、定量化、真实性与可重复性。要有确切的证据。同时注意局部效果与全身作用，暂时疗效与长远效果，表面效果与实际效果之间的辩证关系 ［6］ 。
3.2 证据的查询 制定合适的检索方向，检索有关医学文献。根据第一步提出的临床问题确定关键词，应用电子检索系统和期刊检索系统，查询出相关资料证据。证据的科学性和可靠性程度大体可分为5级 ［7］ :第1级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验（random-ized controlled trail，RCT）后作的系统评价（systematic review，SR或Meta分析）。第2级:单个的大样本随机对照试验。以上2种依据可靠性最高。第3级:设有对照组，但未用随机方法分组的研究。第4级:无对照的系列病例观察，如调查性、描述性的研究。第5级:专家意见，包括论坛、评述等。
3.3 证据的评价 用临床医学及循证医学质量评价的标准，对收集的有关文献，评价证据的真实性、重要性、可靠性、临床价值和应用价值。其中真实性包括内在真实性和外在真实性。内在真实性主要指检验结果的可靠性。外在真实性上从外部环境查询文献得出的结论是否适用于个体患者。
3.4 证据的应用 经过严格评价获得的，新近最真实可靠的证据，用于指导临床决策，应用于单个的患者。用以评价治疗的安全性和有效性。随机对照试验如果样本很小，被研究的临床范围就会有限，就更需要临床医生依靠临床经验来决定如何将已有的证据运用于具体患者。
3.5 对证据的再评价 通过对证据的应用，对于所取得的成功或不成功的经验或教训，进行认真的总结和具体的分析，分析结果进行再一次评价。从而提高认识，促进专业技术水平和医疗水平的提高，使自身水平能够适应形势要求。
4 小结
在当前医学领域各个学科快速发展的今天，循证医学以其严谨的科学性和可靠性，正在逐渐引起医学界的广泛注意，越来越多的人认识到循证医学的重要性和必然性。循证医学将在促进医生素质的培养，临床医疗整体水平的提高上，展现出不可估量的作用。
参考文献
1 Evidence based medicine.How to practice and teach.New York:EBM Churchill Livingstone，2000，1-2.
2 Sackett DL.Evidence based medicine.Semin Perinetol，1997，21（1）:35.
3 屈会起，张金钟，邱明才.循证医学之管见.中华医院管理杂志，2000，16（6）:328-330.
4 彭道泉，赵水平.循证医学的辩证思维.医学与哲学，1999，20（10）:1-4.
5 熊庆.循证医学与妇产科.中国医院，2003，7:70.
6 何权瀛.呼吸疾病临床需要循证医学的指导.中华结核和呼吸杂志，1999，22（9）:517.
7 曾智，余敏，杨鸣.循证医学-临床医学发展的新趋势.临床荟萃，2003，18（4）:240.
（编辑陆 华）
作者单位:071000河北保定解放军第252医院