点击显示 收起
甲状腺次全切除术是普外科常见手术之一，随着临床医生手术技能的提高，手术并发症逐渐减少，但仍有一定的发生率，笔者从1998年6月～2003年12月共施行该手术152例，现将手术体会叙述如下。
1 临床资料
本组患者152例，男25例，女127例;年龄12～62岁，其中20岁以下8例，20～50岁140例，50岁以上4例;病程2个月～18年不等;结节性甲状腺肿98例，原发性甲亢35例，继发性甲亢15例，高功能腺瘤4例。双叶甲状腺Ⅲ度大45例，Ⅱ度大48例，Ⅰ度大9例，行双叶甲状腺切除148例，一侧叶切除4例。
2 麻醉及手术方法
2.1 麻醉方法 本组均采用双侧颈丛麻醉，肿大较明显一侧采用深丛麻醉，较小一侧采用浅丛麻醉，如术中有疼痛再配以局部阻滞麻醉。
2.2 术前准备情况 术前完成血、尿、便常规，心电图、气管正侧位片及凝血机制检查。连测3天基础代谢率，以了解甲状腺功能情况，必要时做T 3 、T 4 检查。甲亢患者必须经严格的药物治疗，症状控制，T 3 、T 4 恢复正常后并口服碘剂再手术，以避免术后甲状腺危象，也可减少术中出血，易于手术操作。术前嘱患者做颈部后仰锻炼以适应手术时的体位。术前请五官科会诊，观察声带功能。
2.3 手术操作及注意事项
2.3.1 切口 一般取颈前低位横向弧形切口，但不应一律固定于胸骨柄上两横指，可根据患者的颈部长短及上下极的位置而定，切口也不必太长，一般情况下切口两端向甲状软骨下缘做一连线，肿大的甲状腺外缘以内即可。分离皮瓣至甲状软骨下缘平面切开颈白线后牵拉颈前肌群使甲状腺上极和外缘充分暴露，处理上极即较容易，一般情况下甲状腺上极处理完后甲状腺侧面和下极及峡部均较易处理。
2.3.2 处理甲状腺血管 处理甲状腺上动脉时先要充分暴露上极，先分离甲状腺上极与气管之间的间隙。切断悬韧带，腺体上缝合支持线向下牵拉腺体。紧贴上极腺体将血管旁疏松组织剥离干净后再上钳切断，也可先结扎后切断。钳夹结扎时一定要试探患者的发音情况，一般情况在甲状软骨下缘平面以下操作是比较安全的。在处理甲状腺下极血管时不结扎甲状腺下动脉主干一般不必解剖暴露喉返神经，紧贴甲状腺被膜结扎甲状腺最下静脉和下动脉分支。因不解剖喉返神经可避免接触神经而引起的牵拉刺激或出血、水肿而造成损伤。不结扎甲状腺下动脉主干也可避免甲状旁腺血运障碍。在处理上下极出血时若有发音改变要立即对局部进行松解、解剖、暴露出神经，并明确出血血管后再结扎。本组即有1例在处理下极时误夹喉返神经，经以上处理，术后2天发音恢复正常。
2.3.3 切除甲状腺 沿甲状腺被膜的疏松组织垂直于被膜分离一般不会损伤腺体和血管。遇有血管切断、结扎，很容易就可以分离至甲状腺的背侧面。腺叶全切也可用此方法。切断峡部时一定要在气管前的疏松组织间隙进钳，以免损伤气管和腺体而造成不必要的出血。在预定切线上蚊式止血钳1周，切除腺体时用手指托住腺体后方，作为指示保留腺体厚度的向导也可在切面出血时用手指挤压出血点，之后用肠线连续缝合残余腺体被膜至无活动出血。
2.3.4 检查有无活动性出血 切口内倒入少量盐水嘱患者咳嗽，可查出有无器官损伤。如无损伤和出血切口内置硅胶管引流，于原切口下另切口引出。
3 预后观察
本组患者全部治愈，切口一期愈合。随访125例，时间3个月～5年无复发。近期无出现甲状腺危象、饮水呛咳、出血等症状。有1例术中出现发音嘶哑，经解剖松解喉返神经后症状缓解，术后2天发音恢复正常。有1例术后3天手足抽搐，血清钙1.27mmol/L。经静脉推注葡萄糖酸钙1.0g，每日2次，同时口服葡萄糖酸钙口服液1.0g，每日3次。1周后症状恢复，血清钙恢复正常。2例术后病例回报为甲状腺癌，1周后二次行颈部淋巴结清扫术。
4 讨论
甲状腺手术的关键是避免副损伤，其中尤以神经损伤为主。施行甲状腺手术的外科医师必须熟悉喉上神经、喉返神经的局部解剖以及可能的变异情况，只有这样才能减少手术的副损伤和术后的并发症。
喉上神经在咽中缩肌外面分两支。内支与喉上动脉伴行，穿甲状舌骨膜入喉。外支伴随甲状腺上动脉在其后内方下行在距侧叶上极约1cm处弯向内侧发支支配环甲肌。故处理甲状腺上动脉时应尽量靠近腺体组织分离结扎血管。
喉返神经与甲状腺下动脉的关系也复杂多变，可归纳为以下几种类型:（1）神经位于动脉表面;（2）神经位于动脉深面;（3）神经位于动脉分叉之间;（4）神经与动脉不交叉而平行行走。故处理腺体时要远离腺体背面。遇出血时不要惊慌失措，切勿盲目钳夹，缝合腺体残面时进针不宜过深，在一般情况下不切断甲状腺下动脉主干，以避免损伤喉返神经和造成甲状旁腺血运障碍。
（编辑江 风）
作者单位:110101辽宁省血栓病中西医结合医疗中心