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1 病历摘要
患者，女，30岁，因停经56天，阴道流血26天，下腹痛1天于2004年10月27日第1次入院。平素月经规律4～5/30天，末次月经:2004年9月1日，停经31天时出现阴道不规则少量流血，淋漓不断持续26天，未见其他阴道排出物，入院前1天感觉下腹部疼痛，为阵发性坠痛2次，持续时间为30min左右。既往健康，24岁结婚，自述21岁时曾发生阴道不规则流血长达2个月之久，流血量同月经量，有无停经史已记不清，直至发生晕厥后被送到市人民医院给予清宫和输血治疗，当时诊断“不全流产”并“失血性贫血”。
从那以后到结婚6年来，性生活正常，未采取任何避孕措施，一直未再孕。患者生活中无特殊嗜好。入院查体:T36.3℃，P80次/min，R17次/min，BP110/70mmHg，青年女性，发育营养正常，无贫血貌，心肺未闻及异常，腹平软，肝脾未触及，下腹部轻压痛无反跳痛，未触及异常包块;妇科检查:外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，无抬举痛，子宫正常大小，宫体后方及两侧均增厚，轻度触压痛，未触及明显包块;B超检查:子宫大小形态正常，肌层回声均质，宫腔线居中，左侧附件区子宫与卵巢之间见团块状高回声区约3.1cm×2.3cm，中心见0.76cm×0.4cm无回声区，未见明显胎芽组织，周边见血流信号Vs27cm/s，R 2 0.74，左侧卵巢显示清楚，内见2.3cm×2.1cm无回声区，周边见血流信号Vs18.4cm/s，R 2 0.60，右侧卵巢显示清楚，子宫直肠窝见少量液体。B超结论:（1）宫外孕;（2）左卵巢黄素囊肿;（3）盆腔少量积液。检验血清β-hCG（检测试剂盒由北京北方生物技术研究所提供），结果:1400IU/ml。根据患者病史、体征及检查结果，第1次入院诊断:宫外孕?入院后患者坚持要求保守治疗，给予MTX70mg，肌肉注射1次，米非司酮600mg分次口服，1周后测血清β-hCG940IU/ml，又重复用MTX70mg1次，用药后患者腹痛消失，阴道流血仍淋漓不断，住院8天后自动出院。出院后5天患者再次出现下腹痛，呈持续性坠痛，出院后1周复查血清β-hCG1020IU/ml，2周时升高至1710IU/ml。同时B超复查:子宫正常大小，内膜线清晰居中，宫体后方见5.8cm×3.9cm高回声区，左卵巢见8.4cm×5.6cm无回声区，右卵巢4.6cm×3.2cm无回声区，提示:符合葡萄胎声像。同时做诊断性刮宫病理结果（由潍坊医学院病理科协助诊断）:子宫内膜增生期变化。患者又于2004年11月18日第2次入院，诊断:（1）输卵管妊娠滋养细胞疾病（葡萄胎?）;（2）双侧卵巢黄素囊肿;（3）继发不孕症。因患者仍拒绝手术探查，根据患者的诊断及病情给予单一药物化疗:5-FU1375mg，连用8天，用药后患者腹痛完全消失，化疗后复查血清β-hCG上升至2352IU/ml，B超复查:双侧卵巢黄素囊肿增大，最大直径分别为右侧9.1cm和右侧10.8cm，较前明显增大。现患者已完成2个疗程的化疗，血清β-hCG连续3周检验结果均降正常值以下，B超复查:双侧卵巢黄素囊肿略有缩小，从发病至第2疗程化疗结束后，患者阴道流血从未停止过，现流血量已极少，但还没有恢复正常的月经，还在继续随访中。
2 讨论
输卵管妊娠滋养细胞疾病很少见，本例患者笔者诊断的临床依据是:（1）患者有停经、阴道流血及下腹部持续性坠痛的病史;（2）妇科双合诊检查:单纯宫外孕的体征不明显;（3）诊刮子宫内膜病理结果为增生期变化，不符合宫外孕的子宫内膜病理变化;（4）B超检查提示:双侧卵巢黄素囊肿直径均>6cm，符合葡萄胎声像等结论;（5）血清β-hCG水平明显高于一般的异位妊娠;（6）对化疗药物敏感。根据以上笔者认为输卵管滋养细胞疾病诊断可以确立，虽然患者坚决拒绝手术探查及腹腔镜下取活检等治疗手段，没有取得病理学的确切诊断，但根据患者病史、体征、辅助检查以及治疗效果看，笔者认为输卵管葡萄胎的可能性最大;仅供大家参考。另外，为什么患者的子宫内膜呈增生期变化，还期盼着同行们进一步讨论。
（编辑苜 紫）
作者单位:261021山东省潍坊市立医院妇产科