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胆石按成分可分为胆色素结石、胆固醇结石和混合性结石，胆囊内多生胆固醇结石，而胆总管及肝内外胆管则多生胆色素结石 ［1］ 。笔者运用活血化瘀、疏利肝胆法，辨证论治胆石症，收到了较好效果，兹将病例和体会介绍如下。
1 胆色素结石
胆色素结石属于“炎症性结石”，其主要化学成分是胆红素钙。现代医学指出:正常情况下，胆盐中的胆汁酸对游离的胆红素有助溶作用;当胆汁酸浓度过低，与胆红素的比值下降，可使胆汁生成大量的色素沉淀，形成结石。与胆固醇结石形成的主要机制不同，胆色素结石的发病与胆道感染及胆汁淤积明显相关。感染是生石的首要因素，淤积是生石的必要条件。没有淤积，即使有感染也不易形成结石。活血化瘀疏利肝胆法，可改善血液及胆汁的淤滞和浓稠度，改善肝功能，促使胆汁的排泄。药理学研究证明，方中的金钱草、黄芩、茵陈、大黄等药可明显使胆汁酸升高，使胆红素显著降低，减少色素结石的生成。诸药配伍行气活血，疏肝解郁，清热解毒，消炎利胆，有改善临床体征、溶石、排石的良好疗效。
例1，患者，女，37岁，1994年因胆石症手术切除胆囊，1996年以来肝区经常隐隐刺痛不适，疑是胃痛，多年来四方求治，均未奏效，经介绍于2000年5月8日来我院就医，5月6日B超检查提示:右肝内胆管见数枚大小不等结石，最大为12mm×10mm，胆总管扩张约为11mm。现代医学指出，胆固醇结石经切除胆囊后，一般不会复发结石;手术切除胆囊后，肝内胆管复发结石，多为胆色素结石。这种术后复发的结石，概称为胆道残余结石，是公认难治的结石病。诊见:右胁肋区刺痛，会放射至右肩背疼痛，面色黄，巩膜黄染，尿短少，色黄赤（阻塞性黄疸），舌质紫暗，苔黄腻，脉细涩，右寸口脉沉弱。肺主气，调节全身各脏腑的气机，肺气不足，气机阻滞，不但水道不调，血脉凝滞不畅，还直接影响肝的疏泄，肝气郁结，排泄失常，致使胆红素代谢障碍，遂生结石。肝内结石阻塞日久，血清胆红素显著增高。中医辨证:肝郁瘀阻，肺失宣肃，湿热积聚中焦，诊断为胁痛、黄疸。治宜:活血化瘀，疏肝解郁，宣肺利水，溶石排石。处方:黄芪12g，杏仁10g，黄芩9g，柴胡10g，三棱12g，莪术12g，生地10g，当归7g，枳壳10g，茵陈40g，广金钱草30g，青皮6g，生大黄10g，元明粉12g（分冲服），甘草6g，每日1剂，水煎2次，早晚分服。另予以肝胆结石片，每次6片，每日3次，开水送服。方中黄芪、杏仁配伍，宣肺补气，通调水道;柴胡、黄芩一升一降，疏肝解郁，清热消炎;青皮疏肝止痛;三棱、莪术加当归、生地破瘀活血，消坚散结而不伤血;金钱草富含植物去氧胆酸，可显著增加胆汁酸含量。得三棱、莪术之助，溶石、碎石、排石力更加强劲;“六腑以通为用”，枳壳、茵陈通利肝气，扩张胆道，松弛奥狄括约肌，促进胆汁排泄，再合大黄、元明粉推陈致新、荡涤通降之力，共促细小结石的排出。诸药合用，服至6月6日，体征改善，胁痛缓解，黄疸消退，尿量增加，尿色转清。B超复查，结石明显溶化、缩小，右肝内胆管仅剩下几个砂粒大小的小结石。效则守方，原方加党参20g以扶正祛邪，并继续服肝胆结石片。至8月10日，遵医嘱再行B超复查，原右肝内胆管里的12mm×10mm大小多枚结石全部消失，体征悉解。
例2，患者，女，48岁，患者于2000年2月中旬因胆石症手术切除胆囊，6月7日因右上腹剧痛做B超检查，发现于胆总管内复发性结石，直径10.1mm，伴多枚小结石。因疼痛不能坐卧，由其夫抱着就诊。诊见:脉双尺沉弱，右寸及双关紧数，舌淡苔腻，舌边尖均有瘀血斑点。诊断为胆总管色素性多发结石，证属血瘀气滞、湿热中阻之胁痛，当活血化瘀、补肾行水、疏肝解郁。处方:桂枝、生地、元胡、三棱、莪术、王不留行、黄芩、白芍、鸡内金、金钱草、茵陈、生大黄、甘草。5剂，每日1剂，水煎2次，早晚分服，并给予肝胆结石片，每日3次，每次6片，开水送服。方中重用桂枝、生地，桂枝通阳利水，且有补肾阳及引火归原的作用;生地质润养肾阴生津，清补又不滞涩，还可直入血分清热凉血。服完第3剂药，停了1年多的月经来潮，疼痛全止。先后共服药15剂，肾阳得振，肾阴得养，瘀滞得通，湿热得清，结石溶化，排净。6月26日经医院B超检查，结石全部消失，近期治愈，效果良好。
2 胆固醇结石
胆固醇结石形成的机制是胆汁中类脂质代谢障碍所致，故又称为代谢性结石。摄入过多高胆固醇食物，肝脏病变、功能失常，胆汁滞留，或胆囊炎症使肝肠循环胆盐回收减少，均可引起胆汁酸池缩小，形成胆固醇代谢障碍。尽管成因众多，但最终均导致胆汁酸、卵磷脂和胆固醇三者平衡关系失调，而使胆固醇呈过饱和，不断析出结晶，一旦胆汁瘀滞，排泄不畅，结晶积聚，形成代谢性结石。活血化瘀，疏利肝胆的方药，可降血脂，改善血液的浓黏度，促进血液循环，增加肝脏血流量，理气解郁，清利肝胆湿热，促使滞留胆汁的排泄，还可溶石排石。方药中的生山楂是著名的消肉食、降血脂、降胆固醇之品，现代药理学研究证明:山楂富含山楂酸、黄酮酸和内脂等成分，可使胆汁酸、卵磷脂和胆固醇的比值升高，减少胆固醇沉淀，溶解胆固醇结石，可治疗，亦可预防。而富含植物去氧胆酸的金钱草，也可明显增加胆汁酸，溶解结石，且无熊去氧胆酸的毒副作用。
例3，患者，男，成人，因右上腹疼痛，经B超检查为慢性胆囊炎伴胆囊结石，经服熊去氧胆酸和抗生素治疗，症状好转，但停药后，诸症又见。经介绍于1999年4月17日前来本院就医，4月15日B超检查提示:胆囊结石大小15mm×11mm伴胆囊炎。属胆固醇性结石。诊见:右胁肋胆囊部位隐痛，放射至右肩背疼痛，胆囊部腹肌紧张，有压痛。大便干燥，尿黄，舌质紫，苔薄黄，脉弦涩，独左尺细弱。“肝肾同源”，肾藏精主水，肾精不足，肝血与肾精相滋养生化不足。肾阴亏虚，水不涵木，肝失所养，肝火亢盛，疏泄失常，血瘀气滞，湿热中阻，熬煎日久，生成结石。治宜活血化瘀，疏利肝胆，滋阴清热，溶石排石。处方:柴胡、三棱、莪术、郁金、枳壳、茵陈、生山楂、广金钱草、鸡内金、生地、元参、山萸肉、生大黄，每日1剂，水煎2次分服。同时给予肝胆结石片，每日3次，每次6片，开水送服。10剂后，胁痛缓解，尿量增加，尿色转清，5月2日B超复查，结石已缩小至0.7cm×0.5cm并多个砂粒大小。效则守方，加王不留行12g，中途患者因事曾停服药1周余，后继续服至5月22日，诸症悉解，次日做B超复查，原胆囊内15mm×11mm大小的结石全部消失。嘱日常少进食高脂肪的肉食，多吃鲜嫩蔬菜。2000年10月12日随访，未复发，身体健康如常。
3 体会
胆石症是一种常见病，从婴儿到老人都可发病，以45～50岁为发病的高峰年龄。近年来发病有上升的趋势，我国人群自然发病率已达10%。人到中年，由于饮食、运动等方面的生活习惯改变，大量摄入脂肪类物质，无形中为胆石的形成创造了有利的条件。由于外科手术治疗胆石病的效果不很满意，复发率较高，近期死亡率为18.2% ［2］ 。不用开刀，把胆石化掉，这是多少年来人们梦寐以求的美好愿望。活血化瘀疏利肝胆法以改善血液的黏度，增加肝脏血流量，促进胆汁分泌和排泄，针对结石的不同成因机制，以增加胆汁酸为前题，选择高效药物，不但可阻断结石形成的起始，而且可快速溶解胆色素结石及手术后的肝内胆管结石，还可较快地溶解胆固醇结石。胆石症治疗重点在肝胆，但在恢复肝胆功能、溶石排石的同时，注意调整和恢复有关的功能失常的脏腑，往往可收到事半功倍、相得益彰的效果，如例1的补宣肺气、例2的振肾阳滋肾阴、例3的壮水涵木都起到了较好的协同治疗作用，提高了疗效。炎症性胆色素结石及代谢性胆固醇结石，除各自有形成的首要因素外，都还要有一个必要条件即淤滞，这既有胆汁的瘀积，也有肝血流量不足、疏泄功能失常的问题，活血化瘀疏利肝胆的方药，能较好解决瘀滞问题。现代医学指出，胆汁酸是一种奇妙物质，它既可溶解胆固醇又可溶解游离胆红素，故治疗上述结石应本着增加胆汁酸含量，改善血液的浓黏瘀滞，增加肝脏血流量，促进胆汁的分泌和排泄，消坚化积，溶石排石的原则。肝胆结石片亦具有消炎、利胆、解痉、溶石的功效，其缓解症状迅速，作用持久，长期服用无毒副作用;现代药理研究证明肝胆结石片对胆色素结石、胆固醇结石和混合性结石均有良好的溶石效应。
参考文献
1 陈淑珍.胆石病非手术疗法.实用外科杂志，1991，11（8-9）:444.
2 叶维法.临床肝胆病学.天津:天津科学技术出版社，1992，995.
（编辑建 伟）
作者单位:325600浙江省乐清市中医院