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【摘要】 目的 探讨溶栓与抗凝、祛聚联合治疗下肢深静脉血栓的疗效。 方法 应用尿激酶进行溶栓治疗，低分子肝素进行抗凝联合肠溶阿司匹林祛聚及丹参活血化瘀。 结果 经治疗208例中随访182例，用Doppler超声检测，1年完全再通94例（51.65%），2年完全再通118例（64.84%），5年完全再通137例（75.27%）。 结论 溶栓、抗凝、祛聚联合治疗方案具有高效、安全、简便的特点。
关键词 下肢深静脉 血栓 溶栓
Treatment of acute deep venous thrombosis in the lower extremity
Xu Jun，Yang Li，Wu Wenmei，et al.
Department of General Surgery，Shanghai Yangpu Central Hospital，Shanghai200090.
【Abstract】 Objective To explore the clinical effects of treating acute deep venous thrombosis of patients with combined drugs to dissolve thrombosis，anticoagulation，and to resist to;platelet agglutination at the same time.Meth-ods We used domestic urokinase to dissolve thrombosis，used low molecular weight heparin to anticoagulation，use aspirin enteric-coated tablets to resist;platelet agglutination，and Danshen injection to dissipate blood stasis and ex-pand blood vessel.Results In total208treated patients，182patients are well followed and checked with Doppler and Duplex.Blood vessels in94cases（51.44%）were found completely repassed after1year，and118cases（64.92%）after2years，137（75.48%）after5years.Conclusion Combined treatment of dissolving thrombosis，anticoagulation and resistance to platelet agglutination has features of high efficiecy，safety，simplicity and conve-nience.
Keywords deep vein of lower extremity thrombosis thrombolysis
下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血管外科常见的静脉阻塞疾病。早期并发肺梗死病死率极高 ［1］ ，如不及时治疗，即导致DVT后遗症，严重影响劳动能力和生命质量。我院从1995年1月～2004年12月共收治下肢深静脉血栓形成208例，全部采用规范药物溶栓治疗，取得较满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组208例，男112例，女96例;年龄最小28岁，最大85岁，平均62.35岁。病后就诊时间3h～2个月。发病部位，左侧154例（74.04%），右侧54例（25.96%）。
1.2 临床表现及诊断 本组患者均表现为患肢水肿、疼痛、腓肠肌握痛Homans征（+）。肢围测定:以膝上20cm和膝下15cm测量患肢和健侧的肢围，作为诊断和观察疗效的标准之一。本组病例治疗前均行Doppler彩超检查，其中周围型76例（36.54%），混合型115例（55.29%），中央型17例（8.17%）。本组患者周围型再行深静脉顺行造影进一步明确。
1.3 治疗方法 本组病例全部绝对卧床，抬高患肢。采用溶栓、抗凝、祛聚、降纤治疗方案。溶栓治疗主要采取尿激酶（UK），静脉给药。结合患者的情况采用剂量10～25万u/d，连用7～10天。抗凝治疗采用低分子肝素（LMWH）5000u，每天1次皮下注射，连用7天，并且结合患者给予肠溶阿司匹林祛聚，丹参针剂活血化瘀。
1.4 结果 本组病例经上述治疗患肢疼痛消失、水肿消退或明显减轻，患肢周径较入院时缩小2～8cm，Doppler彩超检查股静脉、静脉血流恢复正常者29例（13.94%）。本组患者有182例随访2个月～10年，1年定期行1次患肢深静脉Doppler彩超检查。发病后1年完全再通者94例（51.64%），2年完全再通者118例（64.84%），5年完全再通者137例（75.27%）。另外，本组患者有1例于入院后第2天死于急性肺梗死。
2 讨论
2.1 DVT形成的病因和危险因素 Virchow提出DVT三大发病原因为血流缓慢、血液异常和血管损伤。而与其相关的高危因素近来也渐受重视。目前认为，静脉直接损伤是引起损伤部位邻近静脉血栓形成的重要原因。正常静脉内皮具有抗血栓形成功能，在损伤情况下内皮功能紊乱可转化为血栓前状态。血流缓慢可引起局部凝血因子积聚和抑制因子消耗，同时缓慢的血流使瓣膜局部处于低氧状况，易致内皮损伤，使静脉腔有血栓形成趋向。血液异常主要是凝血酶的激活，通过内源性和组织因子途径激活一系列酶原的凝血过程，而抗凝血酶和血栓调节蛋白-蛋白C系统先后被抑制，使凝血和纤溶失衡或激活的凝血状态超过了抗凝功能，导致血栓前状态，进而引发血栓形成。Huang等 ［2］ 将DVT的易发因素归纳为:有DVT既往史、吸烟、盆腔手术、下肢静脉曲张、外伤、长期卧床、妊娠、产后1个月内、糖尿病、急症手术后、高龄等。本组31例中20例有明显的易发因素，11例无明显病因者，以左下肢为多。笔者认为这与左侧髂静脉和右侧动脉及骶骨之间的特殊解剖关系有关。
2.2 用药时间要早 从试验研究和临床观察，溶栓效果与发病时间有密切关系，一般认为发病第7天血栓开始机化，一旦完全机化，则溶栓药物很难发挥效果，因此，治疗时间越早效果越好。可是从病理发展过程看，原始血栓形成后，继发血栓向远近端发展，因此，虽然发病超过1周，仍有新鲜血栓形成，甚至更长一点时间仍有溶栓价值。有文献报道 ［3］ 应用UK病程在9天内再通率为54%，超过9天的病例仅20%，抓紧时间用药乃是提高疗效之关键，但部分患者往往不易早期诊断，治疗不适当，以至于发病10天、20天或几个月后来诊。本组发病超过2个月者笔者也给予溶栓治疗，亦有彻底治愈者。
2.3 联合用药效果好 现代研究表明溶栓药物与祛聚药物联合应用既可减少药量又可减少并发症发生，推荐UK与低分子右旋糖酐联用可显著提高溶栓效果，并减少UK的用量 ［3］ 。本组病例均采用联合用药，溶栓、抗凝治疗的最常见并发症即出血问题，常与治疗相矛盾。治疗时应监控APTT（活化部分凝血时间）、PT（凝血酶原时间）及血小板计数。以APTT达到正常对照值的1.5～2倍为宜。
2.4 并发症 下肢DVT最严重的并发症是肺栓塞，患者可出现胸痛、咳嗽、咯血等临床症状，并可引起呼吸、循环功能障碍，是导致该病死亡的主要原因。虽然溶栓治疗期间，肺栓塞的发生率很低，但仍有潜在的可能性，故溶栓时应绝对卧床休息，并避免挤压患肢，如有上述症状时应积极放置下腔静脉滤过器 ［4］ 。本组有1例患者出现肺梗死先兆，即置下腔静脉滤过器得到救治。
总之，对于下肢深静脉血栓形成为提高其治疗效果，增加复通率，关键在于早期诊断及急性期的积极治疗，只要是肿瘤患者及各种手术患者，一旦出现下肢水肿、疼痛，应考虑到本病的可能，尽早应用抗凝、溶栓、祛聚联合治疗，效果较乐观。
参考文献
1 Alexander P，Giangola G.Deap Venous thrombosis and pulmonary em-bolism:diagrosis，prophylaxis and treatment.Ann Vasc Surg，1999，13（3）:318.
2 Huang A，Barber N，Northeast A.Deep Vein thrombosis prophylaxis pro-tocol-needs active enforcement.Ann R Coll Surg Engl，2000，82（2）:69.
3 郑明祺.血栓栓塞的药物治疗.北京:人民卫生出版社，1989，222.
4 景在平，赵君.下肢慢性静脉病的诊断与分类.中国实用外科杂志，1997，17（11）:693.
（编辑晓 青）
作者单位:200090上海市杨浦区中心医院普外科