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【摘要】 目的 探讨顺行交锁髓内钉内固定治疗股骨骨折的疗效。 方法 选择2000年3月～2004年6月应用扩髓顺行交锁髓内钉内固定治疗股骨骨折35侧（34例），其中开放性骨折8侧，闭合性骨折27侧;陈旧性骨折8侧;一侧股骨干横形骨折14例，斜形骨折9例，粉碎性骨折9例;双侧股骨干斜形与粉碎性骨折各1例，一侧股骨干横形合并对侧胫腓骨干粉碎性骨折1例。 结果 平均随访14个月年，骨性愈合且已取出内固定27例（76%）;临床愈合7例（20%）;骨延迟愈合1例。本组无感染、髓内钉无折弯和折断，无畸形愈合;锁钉折断1例。 结论 交锁髓内钉内固定治疗股骨骨折能防止短缩和旋转，固定牢固，愈合率高，是股骨干骨折较好的一种固定方法。
关键词 股骨骨折 交锁髓内钉 内固定
顺行交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折有其独特的优越性，已受到骨科医生的普遍重视。我院自2000年3月～2004年6月应用扩髓顺行交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折35侧（34例患者），效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组34例患者中，男26例，女8例;年龄最小16岁，最大67岁，平均31.5岁;左侧17例，右侧18例。车祸伤16例，坠落伤8例，摔伤11例;开放性骨折8例（Gustilo分类Ⅰ型5例，Ⅱ型3例），其中一侧股骨干横形合并对侧胫腓骨粉碎性骨折1例;闭合性骨折26例，其中双侧股骨干斜形与粉碎性骨折各1例。于伤后2h～4天入院;陈旧性骨折8例，于伤后23～54天入院。35侧股骨干骨折中，横形骨折15侧，斜形骨折10侧，粉碎性骨折10侧。
1.2 治疗方法 34例35侧骨折行闭合穿钉13例，开放穿钉22例。持续硬膜外麻醉或全麻，仰卧位，臀部垫高或侧卧位，开放性骨折常规彻底清创，重新消毒铺巾更换器械。开放穿钉在原伤口处适当延长，闭合骨折于骨折部前外侧做8～12cm直切口，显露骨折端;插入导针引导扩髓，从梨状窝穿出;闭合穿钉在大粗隆顶点向上行直切口7～10cm，在梨状窝锥透骨皮质，穿入导针，然后扩髓。将合适长度、直径的髓内钉从梨状窝打入髓腔至股骨下端关节面4～6cm处，分别使用定位装置在髓内钉2枚锁钉，注意使用导针检查锁钉是否在锁孔内。术后次日即开始床上活动伤肢，1周后扶双拐下地不负重行走，6～8周后取出锁钉改为动力固定，再逐渐从部分负重过渡到完全负重行走。
2 结果
34例患者中，随访时间最短5个月，最长3年11个月，平均14个月;骨折骨性愈合且已取出内固定27例，占76%;临床愈合7例，占20%;骨延迟愈合1例，经取出上端横锁钉改为动力型髓内钉固定3个月后骨性愈合。本组无感染，髓内钉无折弯和折断，无畸形愈合;锁钉折断1例，伤肢短缩约1cm，但未造成明显不良后果，骨折愈合后已经取出断锁钉。34例患者均经功能锻炼和康复治疗，髋、膝关节到最后一次随访时，活动功能基本恢复正常。
3 讨论
3.1 交锁髓内钉的优点 交锁髓内钉固定骨折的力臂比钢板长，作用力均分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形，经髓内钉两端的锁钉使骨折的骨干从上至下形成一体，可防止缩短和旋转，对骨折的固定达到最大的稳定性和坚固性 ［1］ ，既能有效固定又能早期活动，是髓内钉固定今后的发展方向 ［2］ 。而普通髓内钉及钢板螺丝钉固定，由于患肢长期不负重，造成股骨废用性骨质疏松，螺丝钉容易松动，妨碍患肢的早期功能锻炼 ［3］ 。大部分内固定均存在应力遮挡的现象，术后骨痂生长情况，取出一端的交锁螺钉改静力交锁为动力交锁，也有学者主张3个月后常规改为动力交锁，以消除中后期骨折愈合的应力遮挡 ［4］ 。交锁髓内钉在治疗股骨干骨折方面较普通髓内钉更扩大了手术适应证，通过本组病例，笔者认为股骨顺行交锁髓内钉适用于:股骨小粗隆下2cm至股骨髁上6cm这段股骨干的各种类型骨折。本组1例双侧股骨干骨折，应用交锁髓内钉内固定术后1周即可扶拐下地，分别于术后16周与24周完全愈合，髋、膝关节活动功能基本正常;1例股骨多段粉碎性骨折，术中大骨片加用钢丝捆扎，术后半年复查骨折愈合良好，均显示比用钢板或普通髓内钉内固定有其独特的优越性。
3.2 手术操作及并发症的预防 （1）骨折复位是手术能否顺利完成的重要一步，尤其是闭合穿钉，笔者在术前通常通过牵引或手法操作，使其基本复位;（2）术前应认真检测定位器械是否因多次使用而变形，本组有4例术中出现远端锁钉锁入困难，通过反复调整定位器械后才将锁钉置入钉孔;（3）为防止锁钉断裂，轴向不稳定骨折，静力固定术后应严格限制负重;静力型固定不能过早改为动力型固定，时间上不能机械照搬，应视骨痂生长情况来定，否则可能导致肢体缩短。本组1例粉碎性骨折患者，造成远端锁钉断裂并肢体短缩1cm，即是过早不正确负重造成。笔者在静力改为动力型固定的时间掌握上，单纯骨折6～8周，不稳定骨折3个月，负重程度的掌握则严格根据X线片骨折愈合情况决定;（4）术中造成骨折是比较常见的一种并发症 ［5］ 。本组2例发生断端新骨折:1例导针偏离髓腔正中，击入髓内钉时造成骨皮质劈裂。1例骨折复位不佳击入髓内钉时遇到的阻力较大，仍盲目强行击入髓内钉，造成骨折的远端被髓内钉击碎。因此，开放复位时导针采用逆行穿针沿髓腔上行以避免进钉位置偏差，复位要好，遇有阻力时不能强行击入。闭合穿钉时要准确找准梨状窝部位，偏外易致内侧小粗隆部位骨质劈裂，偏内则易造成股骨颈基底骨折。扩髓应从直径8mm的髓腔锉开始，逐次1mm递增，避免过度扩髓，使骨质过度减少，或致骨质热坏死。
本组35例股骨常规采用弹性髓腔锉由小到大逐一适当扩大髓腔，然后用比髓腔锉直径小1～2mm的髓内钉从梨状窝锥孔入髓腔到断端，透视下或直视下复位，髓内钉缓慢通过近端击入远端髓腔内。
通过本组病例笔者体会到，根据骨折情况采用小切口开放复位穿钉内固定或在C臂X线机透视下闭合复位穿钉内固定，均能取得满意的治疗效果。
参考文献
1 邱雪立，林本丹，钟志刚，等.交锁髓内钉治疗股骨，胫骨骨折的临床研究.广东医学，1996，7:437.
2 Wiss DA.Editorial Comment.Clin Orthop，1986，212:2.
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4 Wu CC.The effect of dynamization on slowing the healing of femur shaft fracture after interlocking nailing.J Trauma，1997，43（2）:263-267.
5 刘长贵，张保中，郭艾，等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症及预防.中华骨科杂志，1998，18（12）:725.
（编辑乔 晓）
作者单位:644000四川省宜宾市第一人民医院江北医院