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糖尿病肾病即糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病特有的最主要、最严重的慢性微血管并发症之一，也是糖尿病患者死亡的主要原因。其发病率正以惊人的速度逐年上升，糖尿病肾病的治疗也成为当今世界医学界的热点、焦点之一。据统计，在终末期肾功衰竭患者中糖尿病肾病占首位。糖尿病患者一旦发生肾损害，出现持续性蛋白尿，则病情不可逆转，呈进行性恶化直至肾衰竭。中医药治疗糖尿病肾病具有独特的优势。中药肾白宁水丸是应用于临床多年的有效治疗方剂，具有减少早期糖尿病肾病患者尿微量白蛋白排泄，保护肾功能的作用。本试验采用随机对照的试验方法，进一步观察肾白宁水丸的临床疗效，以冀寻找防治早期糖尿病肾病的有效方药。
1 临床资料
1.1 病例来源 本研究病例来源于2000年1月～2004年12月黑龙江省中医研究院肾一科门诊及住院患者67例，随机分为治疗组39例，对照组28例。
1.2 诊断标准 中医诊断标准及辨证分型标准，参照《中药新药治疗消渴病（糖尿病）的临床研究指导原则》 ［1］ 及中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 ［2］ ，凡具备下列7项中的任何4项即辨为肝肾阴虚证:（1）神疲乏力;（2）腰酸腰痛;（3）口干咽燥;（4）手足心热;（5）眼睑或下肢水肿;（6）眼目干涩;（7）夜尿增多;（8）舌红少苔，脉细或弦细。中医症状分级评分标准:根据病情轻、中、重的不同程度分别计1、2、3分。糖尿病诊断标准参照1999年WHO糖尿病研究组提出的糖尿病诊断标准 ［3］ ;糖尿病肾病（DN）的诊断及分期标准参照Mogensen分期标准 ［4］ ，将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期统称为早期糖尿病肾病，第Ⅳ期称为临床期糖尿病肾病（中期糖尿病肾病），第Ⅴ期称为晚期糖尿病肾病。
1.3 试验病例选择 纳入病例标准:符合西医诊断标准及分期标准的早、中期DN者;符合中医肝肾阴虚辨证标准者为纳入对象。排除病例标准:（1）不符合上述中、西医诊断标准者;（2）<30岁，>70岁的患者;（3）有严重糖尿病急性并发症的患者;（4）不合作者（不按规定配合控制饮食及不按规定用药和进行指标检查者）;（5）心、肝、脑等脏器有严重器质性病变者;（6）患其他严重疾病者（如恶性肿瘤、一年以内的心肌梗死、心力衰竭、中风、严重精神疾病、慢性酒精中毒及重金属中毒者等）;（7）孕妇及哺乳期妇女。
1.4 一般资料
1.4.1 分组及年龄 观察病例共计67例，治疗组39例，男24例，女15例，年龄最小45岁，最大67岁，平均年龄（55.83±10.60）岁;对照组28例，男18例，女10例，年龄最小44岁，最大69岁，平均年龄（56.74±11.79）岁。两组间年龄分布差异无显著性（P>0.05）。
1.4.2 病程 治疗组糖尿病病程（11.86±5.21）年，在6～17年间，DN病程（16.72±10.96）个月，在5～28个月间;对照组糖尿病病程（12.14±6.63）年，在5～19年间，DN病程（15.28±11.23）月，在4～27个月间。两组间病程比较差异无显著性（P>0.05）。
1.4.3 分期 主要针对早期和中期DN患者治疗。治疗组患者中，早期25例，中期14例;对照组患者中，早期19例，中期9例，两组间病情比较差异无显著性。
1.4.4 血糖 治疗组空腹血糖（10.35±1.39）mmol/L，对照组空腹血糖（10.64±1.47）mmol/L。两组间血糖比较差异无显著性（P>0.05）。
由上可知，两组一般资料比较差异无显著性，具有可比性。
2 研究方法
2.1 治疗药物 中药“肾白宁”由生地、山药、山萸肉、黄芪、茯苓、泽泻、丹皮、乌梅、桑螵蛸、当归、益母草、花蕊石等药组成。经洗净、干燥后粉碎成细粉，过筛混匀，挂衣，干燥，制成水丸。黑龙江省中医研究院制剂室生产。批号:黑卫药制字1999第0032号。苯那普利（商品名:洛汀新10mg/片）:北京诺华制药有限公司提供。
2.2 治疗方法 基础治疗:（1）所有患者均给予糖尿病科普教育（包括饮食、起居、情绪等方面教育）;（2）降糖治疗:根据血糖水平选择糖适平60～180mg/d口服，或诺和灵30R或50R皮下注射;（3）降压治疗:根据患者血压水平选择不影响糖代谢和脂代谢的降压药物。治疗组不选用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
2.3 给药方法 治疗组:在基础治疗的同时给予中药“肾白宁”，每次40粒（相当于生药5.5g），每日3次口服;对照组:在基础治疗的同时给予洛汀新10mg/d，每日2次口服。疗程1个月，连续观察3个月。
2.4 观察指标与方法 一般常规检查的基础上给予疗效性观察，分别于治疗前、后询问并记录患者症状、体征积分，同时检测空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、24h尿蛋白定量及尿微量白蛋白排泄量（UAER）、尿β 2 -微球蛋白（β 2 -MG）、CCr、血清胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）及血液流变学指标。
2.5 统计学方法 试验结果采用美国STATA医学统计软件进行数据处理，计量资料采用方差分析（ˉx±s）表示，计数、等级资料采用非参数秩和检验，组间比较采用配对t检验。
3 结果
3.1 疗效判定标准 参照《中药新药治疗消渴病（糖尿病）临床研究指导原则》 ［5］ 、《中药新药治疗慢性肾小球肾炎临床研究指导原则》 ［6］ 。显效:临床症状消失，24h尿微量白蛋白排泄量（UAER）恢复正常，尿蛋白定量降至正常或下降≥1/2，肾功能指标下降≥1/4或恢复正常，血糖、HbA1c正常或接近正常;有效:临床症状基本消失，24h尿微量白蛋白排泄量（UAER）和尿蛋白定量有所下降，肾功能有所改善，血糖、HbA1c下降，但均不足显效标准;无效:临床症状未改善或恶化;实验室指标无变化或升高。症状疗效标准:显效:治疗后症状消失，或记分下降≥2个等级;有效:治疗后症状记分下降1个等级而未消失;无效:治疗后症状无变化或加重。
3.2 治疗效果 见表1～6。
表1 两组综合疗效比较（略）
注:在综合治疗过程中，两组疗效比较，治疗组优于对照组，差异有显著性（P<0.05）
表2 两组治疗前后症状、体征积分情况 （略）
注:与治疗前比较， * P<0.05， ** P<0.01
表2显示，治疗后治疗组临床症状、体征均有不同程度的改善，与治疗前比较，差异有显著性（P<0.05，P< 0.01）;与对照组比较，明显优于对照组。
表3 两组治疗前后FBG、HbA1c情况 （略）
注:与对照组治疗后比较， △ P<0.05
表3显示，治疗后两组空腹血糖、HbA1c水平均明显降低，差异有显著性，两组间比较，治疗组优于对照组，差异有显著性（P<0.05），提示肾白宁可能有降血糖作用。
表4 两组治疗前后尿蛋白定量、尿UAER、CCr、尿β 2 -MG情况 （略）
注:与对照组治疗后比较， △ P<0.05， △△ P<0.01
表4显示:治疗后两组尿蛋白定量、尿微量白蛋白排泄量、CCr、尿β 2 -MG均有不同程度的改善，与对照组比较，差异有显著性（P<0.05，P<0.01）。提示肾白宁通过减少尿蛋白排泄量，而达到改善DN患者高滤过、高灌注状态的目的。
表5 两组治疗前、后血脂情况（略）
注:与对照组治疗后比较， △ P<0.05， △△ P<0.01
表5显示，治疗后治疗组与对照组比较TC、TG、LDL明显降低，疗效优于对照组，差异有显著性（P<0.05），提示肾白宁有较好的调节脂代谢的作用。
表6 两组治疗前后血液流变学情况（略）
注:与治疗前比较， * P<0.05;与对照组治疗后比较， △ P<0.05
表6显示，治疗后治疗组全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原明显降低，与治疗前比较，差异有显著性（P<0.05）;与对照组治疗后比较，疗效优于对照组，差异有显著性（P<0.05），提示肾白宁有较好的抗凝作用。
4 讨论
在大量的临床研究及长期实践中，笔者充分体会到消渴性肾病（早期DN）其病机演变起于阴虚燥热，根系于肾虚精亏，病久迁延入络，损伤下焦肝肾，以致肝肾虚损，肾失封藏，开阖不利，津液难归正化，肾络瘀阻，则便生湿、浊、瘀毒之邪等病理产物。同时成为病变进展的根源，相互影响，互为因果。基于此认识，针对其病机特点，笔者以滋补肝肾以扶正，活血通络、利湿化浊以祛邪为基本治则拟“肾白宁”水丸。临床疗效确切。
本方取肾气丸以补精泄浊，滋阴温阳。张景岳称:“善治精者，能使精中生气，善治气者，能使气中生精”;张仲景提出:“治水必先治气”。方中取生地滋补肝肾，填精益髓为君，臣以山萸肉补肝肾，涩精气;又配以茯苓、泽泻利水渗湿泄浊，丹皮清泄肝火，三药于补中寓泻，使邪去则补乃得力，并防滋阴药之腻滞。山药、黄芪补气、健脾、益肾以固精。君臣相配，肝、脾、肾同补，佐以乌梅、桑螵蛸酸敛收涩以防止肾精的遗失，补、涩相兼。方中当归、益母草、花蕊石活血、行血、养血，白花蛇舌草清热利湿解毒，与茯苓、泽泻、苡仁相伍，利湿化浊，活血通络。使湿瘀浊毒有其去路，善治血、水同病之证。综观全方扶正祛邪，气血阴阳同治，肝肾兼补;祛邪而不伤正，补益而不恋邪，酸敛收涩以固外泄之精，淡渗利湿以祛内生之浊。标本兼治，共奏滋补肝肾，活血通络，利湿化浊之功效。现代药理学研究已经证实 ［7］ :生地、山药具有一定的利尿、降糖作用;山萸肉具有利尿、降压、降血脂的作用;黄芪具有较好的降尿蛋白，降糖、降压和扩张血管作用，并能通过明显降低DM大鼠血糖、糖化血红蛋白水平，抑制肾脏肥大，减少微量白蛋白排出，纠正过高的渗透压水平，减慢肾小球基底膜增厚速度，抑制DM大鼠肾皮质转化生长因子及肿瘤坏死因子的过度表达;部分纠正肾脏的高灌注、高滤过;下调肾脏细胞蛋白激酶C活性等作用。因而对DN的发展能起到良好的防治作用 ［8］ 。茯苓、泽泻具有利尿、降糖、降压、抗脂肪肝的作用。当归 ［9］ 具有增加肾血流量，降低肾小球内压，减少尿蛋白，调节脂质代谢，调节微循环之功效。益母草具有改善微循环、降压、利尿作用。
本试验研究显示，肾白宁水丸的药物组成具有利尿、降糖、调节脂代谢和蛋白质代谢紊乱的功效。通过减少早期DN患者尿微量白蛋白排泄量、尿蛋白定量及尿β 2 -MG含量，抗凝、降脂，改善过高的肾小球滤过率，达到保护肾功，延缓肾功能衰竭进展的目的。
参考文献
1 中国中医药学会消渴病专业委员会.消渴病（糖尿病）中医分期辨证与疗效评定标准.中国医药学报，1993，8（3）:53-54.
2 中华人民共和国中医药行业标准，中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局发布）.南京:南京大学出版社，1994，25-26，91-94.
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5 郑筱竹.中药新药治疗消渴病（糖尿病）临床研究指导原则.北京:中国医药科技出版社，2002，236.
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7 雷载权.中药学，第6版.上海:上海科学技术出版社，1999，90，325.
8 石君华.黄芪对实验性DM大鼠肾脏保护作用的实验研究.中国中医药科技，2000，6（5）:314.
9 范幼筠.当归改善老年DN功能的研究.中国老年杂志，1996，16:77.
（编辑建 伟）
作者单位:150036黑龙江省中医研究院
150040黑龙江哈尔滨医科大学博士后流动站