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我院1999～2002年，对11例感染性胫骨不愈合的患者进行了治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组11例，男9例，女2例，年龄21～52岁，平均32岁，均系创伤所致的胫腓骨开放性骨折，其中7例为车祸，4例为重物砸伤。3例伤后来我院救治的胫骨骨折中，GUSTILOⅡ型2例，GUSTILOⅢ A 型1例。行清创外固定器固定术后伤口感染，其中8例均为院外行清创内固定术后感染。3例形成窦道，2例骨外露，1例X线可见死骨。其中8例X线显示明显的骨质疏松。细菌学检查:铜绿假单胞菌3例，金葡菌2例，铜绿假单胞菌合并金葡菌1例。未培养出细菌者3例。
1.2 治疗方法 （1）术前2周对窦道及创面分泌物进行细菌培养及药物敏感实验，选用相应敏感的抗生素治疗2周，伤口同时应用庆大霉素盐水纱布换药。（2）外固定架固定，选用单臂双平面外固定架，术中不使用止血带，取出失效的内固定物，切除所有失活及感染的软组织和骨质，打通骨髓腔，彻底冲洗伤口，并放置引流管。（3）创面处理，能闭合的创面直接缝合，不能直接缝合者，采用改良式减张缝合法 ［1］ 使创面得以缩小后通过肌皮瓣或皮瓣转移覆盖创面，创面难以处理者亦采用改良式减张缝合法并用丝线拉拢，外敷生肌愈皮膏3～5天后拔除引流管，反复换药至创面愈合为止。
2 结果
全部患者均得到随访，随访时间11个月～6年，平均42个月，创面愈合时间2～6周，平均3周，骨折愈合时间6～11个月，平均8个月，术后恢复按功能分 ［2］ :优9例，良1例，可1例，优良率为90.91%。
3 讨论
胫骨感染性不愈合，常见于严重的胫腓骨开放性骨折，早期清创修复内固定不当，后期骨外露，骨折不愈合、窦道、溃疡形成，由于病情迁延，往往合并患肢骨质疏松，单臂双平面外固定架能有效地维持骨折的对位和对线，对软组织损伤小，利于换药、观察伤口。而且无碍于邻近关节的活动，双平面外固定架是治疗感染性局限性胫骨骨折不愈合最佳固定方法 ［3］ 。此类患者固定时间较长，在此期间固定针松动、针道感染会影响治疗效果，因此固定螺纹针的置入非常重要，一是螺纹针不能位于受累骨质和软组织内;二是勿使用高速电钻钻孔;三是合并骨质疏松者一定要用双平面多枚针固定，甚至可将经胫骨的针再穿过腓骨，也可再加用石膏夹板，从而加强稳定性 ［3］ 。
彻底扩创是清除感染的重要手段，笔者认为，必须去除所有坏死和感染的组织，对于难以判断是否为失活的组织也要去除。最重要的是死骨一定要清除，骨折端切至骨质渗血。扩创后常使软组织成河床或火山口样缺损，伤口内放置一根引流管，局部滴入敏感抗生素，应用改良式减张缝合法最大限度地以无张力缝合伤口的远近部分，由于此类患者有的在早期清创缝合伤口时已做过皮瓣转移或游离植皮，此时已无合适的皮瓣可转移。笔者常用改良式减张缝合后使创面得以缩小，通过换药或外敷生肌愈皮膏，二期植皮使创面愈合，本组1例患者合并胫骨坏死，创面愈合后行二期植骨。此类创面要求密切观察注意调节减张缝合法的松紧度，减张线拆除的时间适当延长，外固定器保持有效固定，患者早期关节功能锻炼，但负重要晚。笔者认为，双平面外固定器的有效固定，术中彻底的扩创，创面的精心处理，敏感抗生素的应用，二期的植皮和植骨，术后积极功能锻炼，环环相扣，都是治疗胫骨感染性不愈合的必要手段。
参考文献
1 苟建设.改良式减张缝合在四肢皮肤缺损中的应用.山东医药杂志，2004，44:77.
2 孟和，金阳.复位固定器治疗不稳定性胫腓骨骨折1033例临床报告.中华骨科杂志，1990，10（3）:186-196.
3 黄雷，刘沂，李瑞海，等.一期开放植骨治疗感染性骨折和骨不愈合.中华外科杂志，1998，36:32-34.
（编辑唐 城）
作者单位:257000山东省东营市东营区人民医院