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【摘要】 目的 探讨在重症颅脑外伤患者中经胃镜放置鼻胃肠结合管早期肠内营养相对于常规的鼻胃管或鼻肠管营养的临床意义。 方法 60例重症颅脑外伤患者随机分为两组，试验组33例，采用经胃镜放置鼻胃肠结合管早期肠内营养;对照组27例，采用常规营养支持方法，对两组患者进行观察和分析。 结果 试验组相对于对照组在营养指标上明显改善，并发症和费用明显减少（P<0.05）。 结论 在重症颅脑外伤患者中，经胃镜放置鼻胃肠结合管早期肠内营养基本上能够解决目前常规的鼻胃管或鼻肠管营养时所遇到的困难，并更加改善营养指标和减少并发症及费用。
【关键词】 重症颅脑外伤;胃镜;肠内营养
The research of transnasal-gastroenteric feeding tube through gastroscopy in severe traumatic brain injury patients
BU Hui-ju，GUYun，XINWen，et al.
Donghua Hospital，Dongguan523110，China
【Abstract】 Objective To investigate the advantages of transnasal-gastroenteric feeding tube through gastroscopy nutrition in severe traumatic brain injury patients compared with the normal methods of transnasal-gastro or transnasal-enteric feeding tube nutrition.Methods 60severe traumatic brain injury patients were randomly divided into two groups，group A with33cases，using transnasal-gastroenteric feeding tube through gastroscopy nutrition;group B with27cases，using normal nutrition methods;observed and analysed data of these groups.Results Comparing with group B，nutrition index were obviously improved in group A.Expense and complications were greatly reduced（P<0.05）.Conclusion In severe traumatic brain injury patients，transnasal-gastroenteric feeding tube through gastroscopy nu-trition can resolve the problems of the normal methods and improve nutrition state，reduce expense and complications.
【Key words】 transnasal-gastroenteric feeding tube;gastroscopy;enteral nutrition
在重症颅脑外伤患者中，胃肠营养是一种重要的支持治疗手段，在临床工作中我们研究发现经胃镜放置鼻胃肠结合管国内目前还没有成品的鼻胃肠管销售，但是我们通过经鼻同时放置复尔凯鼻肠营养管和小号鼻胃管，可以达到相同目的。早期肠内营养基本上能够解决目前常规的鼻胃管或鼻肠管营养时所遇到的困难，并改善营养指标和减少并发症和总的费用，值得有条件的单位推广应用。总结报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料 （1）复尔凯（flocare）螺旋形鼻肠管ch10（外径3.3mm），具有螺旋形管道和锚定效果减少自发移位，可留置42天;（2）14号硅胶鼻胃管，外径4mm;（3）电子胃镜（Olympus）;（4）输液泵;（5）营养品:能全力（整蛋白纤维型肠内营养混悬液）500ml（500kcal）。
1.2 实验方法 入选我院ICU2000～2004年重症颅脑外伤患者60例，均满足以下条件:（1）伤后6h内我院首诊的GCS<8分且持续>24h;（2）年龄18～60岁伤前无重要脏器器质性病变;（3）无糖尿病及其他影响代谢的内分泌疾病者;（4）无其他重要脏器严重合并伤者，无颅底骨折等置鼻胃管的禁忌证;（5）生存期>2周。按随机原则分为试验组和对照组，在年龄、性别、受伤程度上差异无显著性，都有可比性，用harris-bennitis公式计算RME（静息代谢消耗），再用RME乘以应激系数1.3估算每日热能需要量（kcal），用能全力（1kal/ml）作为肠内营养材料，不足部分热卡静脉用葡萄糖、脂肪乳剂双能源供给，糖脂比例为1～1.2∶1，按0.2g/（kg·d）用11.4%乐凡命供氮。
1.2.1 试验组（鼻胃肠管支持组） 入院24h内床边行胃镜检查，通过同侧鼻孔放置复尔凯（flocare）螺旋形鼻肠管到十二指肠远端或空肠，放置胃管于胃部，同时观察胃肠道黏膜，必要时给予处理。持续胃管减压。如无消化道出血，48h后开始鼻饲能全力，以输液泵控制速度，第1天20ml/h，如无反流等，每天增加20ml/h，直到达到患者所需，如有胃肠道症状，根据观察指标调整速度，能量不足部分，以静脉营养补充。
1.2.2 对照组（常规营养支持组） 入院24h内置鼻胃管，胃肠减压，冲洗，如无消化道出血，48h后开始鼻饲能全力，以输液泵控制速度，第1天20ml/h，如无反流等，每天增加20ml/h，直到达到患者所需，如有胃肠道症状，根据观察指标调整速度，能量不足部分，以静脉营养补充。
1.3 观察指标
1.3.1 胃肠道症状 （1）反流。达到完全胃肠营养前，每4h评估1次，如胃潴留>25ml，停止鼻饲4h，并记1例次。达到完全胃肠营养后，每天评估1次，如胃潴留量>150ml，停止鼻饲24h，并记1例次。（2）腹泻。每天稀水样便>6次，鼻饲速度减半观察12h，计1例次，如12h后次数减少，再以20ml/（h·d）的速度加量，如次数未减少，则停止鼻饲12h，并记1例次。（3）消化道出血。如胃管有咖啡色或红色分泌物引出，或解黑便，则停止鼻饲，按消化道出血治疗，出血停止24h后，恢复鼻饲，记1例次。（4）便秘。>5天无大便，计1例次。
1.3.2 营养状态评价指标 （1）计数指标:每天查血糖、钾、钠等离子，如血糖>11.1mmol/L，或钾、钠出现异常，计1例次。（2）计量指标:入院1、7、14天分别查血红蛋白、淋巴细胞计数、白蛋白，入院第2天，第14天，测定24h尿尿素氮含量，计算氮平衡〔公式:氮平衡（g）=摄入氮（g）-24h尿中尿素氮-4〕。
1.3.3 并发症例数 包括反流、腹泻、消化道出血、便秘、肝功损害、肾功损害、呼吸道感染、泌尿系感染、消化道感染、高血糖、电解质紊乱。
1.3.4 其他 达到完全肠内营养的天数，停用肠内营养的天数，每天用于营养支持治疗的费用。
1.4 统计学方法 数据用均数±标准差（ˉx±s）表示，采用t检验和方差分析进行统计学比较。P<0.05为统计学差异有显著性。
2 结果
见表1～3。实验组33例，男23例，女10例;年龄（35.9±9.8）岁，GCS评分（6.0±1.3）分（其中4分4例）;开放性脑损伤3例，闭合性脑损伤30例，硬膜外血肿6例，硬膜下血肿18例，脑内血肿9例，开颅手术20例。对照组27例，男20例，女7例;年龄（37.9±10.1）岁;GCS评分（6.4±1.1）分（其中4分3例）;开放性脑损伤4例，闭合性脑损伤23例，硬膜外血肿4例，硬膜下血肿15例，脑内血肿8例，开颅手术17例。两组患者在年龄、性别、受伤程度上差异无显著性（P>0.05）。
表1 两组患者胃肠道症状及并发症比较 （略）
注:P<0.05
表2 两组营养指标比较 （略）
注:P<0.05
表3 两组其他指标比较 （略）
注:P<0.05
由表中可知，试验组反流、腹泻、便秘等胃肠道症状及并发症例次明显少于对照组，而且由于试验组进行了胃镜检查，在其中18例患者发现了急性胃黏膜病变的表现，并作了镜下处理，所以试验组消化道出血的例数也明显减少。对照组与试验组在入院后首次营养评估指标差异均无显著性（P>0.05），但在第7天与第14天的评估中，试验组均明显好于对照组（P<0.05），试验组达到完全肠内营养的天数及停用肠内营养的天数明显少于对照组，本试验把复尔凯鼻胃肠管和床边胃镜的费用（共约800元）算在平均每天营养费用里，由于肠外营养的减少和并发症的减少，使得试验组的费用反而下降（P<0.05）。
3 讨论
脑外伤患者早期肠内营养能改善预后，能减少并发症和医疗费用 ［1］ ，胃肠道外营养优点是营养全面，补充快速、足量，缺点是容易引起高糖血症、感染、补液量过多加重脑水肿等并发症，医疗费用也增多。所以，单一营养途径，不能满足重症颅脑外伤患者的需要，早期肠内与肠外营养相结合，尽快过渡到全部肠内营养，是一个比较好的方法 ［2］ 。目前国内临床上普遍采用的是早期胃管内持续滴入或泵入营养素再加适当静脉营养补充，过渡到全部鼻饲的方法，一定程度上提高了肠内营养的可耐受性 ［3］ 。但是，过高的胃反流、误吸等并发症发生率，往往使喂养频繁中断，达到完全肠内支持的时间明显延长。解决问题的方法有:（1）鼻肠管喂养;（2）经皮胃造瘘术;（3）空肠造口术。其中鼻肠管是损伤少，易于进行的一种 ［4，5］ ，但仍有以下没解决的问题。
3.1 放置不够快速、准确，使鼻饲的及时性，有效性受影响 通常鼻肠管到达十二指肠远端或空肠，有以下4种方法:（1）胃动力正常时自行通过（8～12h）;（2）用胃复安、红霉素等药物激发;（3）X线透视下通过;（4）胃镜帮助下通过。在危重的脑外伤患者中，胃动力肯定是减弱的，而某些药物也被证实作用有限，X线透视下置管在疾病早期也是难以进行的。
3.2 不能完全解决胃反流问题 对照组常规地进行一般的胃肠管或鼻肠管管饲。在临床中能够经常地发现患者呕吐、误吸。
3.3 单纯的鼻肠管，不利于应激性溃疡的发现和治疗 颅脑外伤后应激性溃疡文献报道发生率为16%～17%，严重颅脑损伤可达40%～80%，亦有报道可达90%以上，其发生于数小时到2周之间，多发于胃大小弯处，因其常无明显前驱症状且易反复发作，死亡率高，是颅脑外伤后危及患者生命的重要因素之一 ［6］ 。单纯鼻肠管，不利于早期发现胃液性状改变和给药。而我们的方法，可以通过胃镜发现早期不明显的胃肠道黏膜病变，及时镜下处理 ［7］ ，后期可通过胃管及时观察病情并有效给药。在国内还没见到类似报道。
这种方法有以下优点:（1）能够快速准确放置营养管;（2）在进行肠内营养的同时，可进行胃减压，减少反流、误吸;（3）及时发现消化道出血，并通过胃镜局部治疗或通过胃肠管给药治疗。所以，试验组基本上能够解决目前常规的鼻胃管或鼻肠管营养时所遇到的困难 ［8～11］ 。
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（编辑:新 竹）
作者单位:523110广东东莞东华医院ICU