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【摘要】 目的 研究喉骨肉瘤的临床病理特征，诊断及鉴别诊断，探索该肿瘤的组织来源。 方法 对1例喉骨肉瘤进行组织形态学和免疫组化研究，结合文献对本病的诊断标准、鉴别诊断及组织来源进行探讨。 结果 喉骨肉瘤组织特征:伊红色半透明骨样基质及骨样结构由肿瘤性骨母细胞形成。免疫组化见肿瘤细胞Vimentin呈阳性表达，Cytokeratin呈阴性表达。 结论 喉骨肉瘤是一种罕见的高度恶性肿瘤，有独特的病理形态，早期即可发生血源性扩散，预后很差，治疗上采用手术切除联合放疗，并辅以化疗。
【关键词】 喉;骨肉瘤
Osteosarcoma of the larynx:a report of1case and review of the literature
XUMing，TAO Kun，ZHANG Ren-yuan，et al.
Department of Pathology，Changning District Central Hospital，Shanghai200336，China
【Abstract】 Objective To study the clinical pathologic characteristics，the diagnosis and differential diagnosis of osteosarcoma of the larynx，approach its histogenesis.Methods One case of osteosarcoma of the larynx was studied by histopathology and immunohistochemistry combining with the review of the literature.The diagnostic criteria，dif-ferential diagnosis and histogenesis of the disease were discussed.Results The histogenetic characteristics were eosinophililic hyaline material，morphologically matrix osteoid and bone formation with tumoral osteoblasts.The tumor cells expressed vimentin，but lacked of cytokeratin expression.Conclusion Laryngeal osteosarcoma is a rare disease and a highly malignant neoplasm with early hematogenous spread.There is distinct pathological morphology.It is has a poor prognosis.A combination of surgery and radiotherapy with adjuvant chemotherapy should be considered.
【Key words】 larynx;osteosarcoma
喉骨肉瘤（osteosarcoma of the larynx）是指发生在喉，直接形成骨或骨样组织的恶性肿瘤，极为罕见。国外文献中1966～2005年仅见报道14例，国内尚未见报道。兹将我院遇到的1例报告如下，并结合文献复习进行临床病理分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，男，69岁，声音嘶哑2个月余，加剧1周伴咳嗽、气急。2个月前无明显诱因下出现声音嘶哑，未予以治疗，近1周声音嘶哑加重呈持续性伴刺激性咳嗽，少量咳痰，咳剧时出现呼吸困难。间接喉镜:左侧声带表面见巨大分叶状新生物，表面尚平，分叶状，易出血，表面附着黄色分泌物，声门活动差，双侧披裂活动对称。大小约2.3cm×1.3cm×1.1cm，表面高低不平。常规实验室检查正常。临床诊断:左声带息肉可能。喉部CT检查:平扫+增强扫描，喉前庭区见一肿块，大小为10mm×15mm，边界清楚，基底与左声带相连，几乎占据整个喉室及喉前庭，密度不均，内见斑块状钙化，约占肿块的70%。杓状软骨及甲状软骨无破坏，左喉旁间隙消失（见图1）。增强扫描，肿块软组织成分明显强化。颈部未见肿大淋巴结。CT诊断:喉乳头状瘤可能性大。入院1周后，全麻喉镜下行新生物切除，并送活检。于3周后，在支撑直达喉镜（显微镜）下，行全喉截除+环状软骨-会厌-舌骨连接术。患者术后随访2年余，仍存活。
1.2 病理检查 巨检:不规则组织2cm×1cm×1cm大小，灰白、灰褐色，表面粗糙，切面质地硬似钙化;另见碎软组织2cm×2cm×1cm大小，灰白、灰褐色，质地中等。镜下:黏膜表面鳞状上皮部分存在，伴有溃疡。黏膜下见大量异型的圆形或梭形肿瘤性骨母细胞，核大小不等，染色质深，核分裂相可见，瘤细胞排列形成伊红色半透明原始骨样基质，并见钙化形成网络状的瘤性骨组织，肿瘤性软骨可见（见图2）。部分视野可见瘤细胞呈纤维肉瘤的组织形态（见图3）。免疫组化染色结果:Cytokeratin黏膜上皮细胞阳性，黏膜下肿瘤细胞阴性，Vimentin黏膜上皮细胞阴性，黏膜下肿瘤细胞阳性。病理诊断为:喉骨肉瘤。随后的全喉切除根治标本（见图4），镜下:未见肿瘤残存，切缘（-）。
2 讨论
2.1 临床特征 喉的非上皮来源恶性肿瘤占喉恶性肿瘤的0.3%～1% ［1］ ，有纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、血管肉瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、恶性淋巴瘤、骨肉瘤等。软骨肉瘤最常见，其次是纤维肉瘤 ［2］。骨肉瘤极为罕见，文献报道到2005年仅14例，男13例，女1例 ［1］ ;年龄以中老年为主。患者症状大多伴有声音嘶哑或呼吸困难。肿瘤好发于声带、喉室、前联合及声门下区，外观呈息肉状或分叶状，灰白色，质地较硬，外生或浸润性生长，可累及环状软骨和（或）甲状软骨，并侵及甲状腺 ［3，4］ ，也有原发在环状软骨［1］ 。其中4例患者先前有喉息肉或乳头状瘤病史 ［5～8］ ，也有患者长期吸烟病史 ［7］ ，本例患者从20岁起，1包/d，直到发病，喉部无继往息肉或乳头状瘤史。由于病例数较少，这些与骨肉瘤的发生是否有直接的联系有待进一步研究。
2.2 诊断标准与鉴别诊断 复习文献喉骨肉瘤的诊断标准与骨的骨肉瘤诊断标准基本一致，肿瘤由恶性圆形或梭形细胞以及由这些细胞直接形成的瘤性骨样组织和（或）瘤性骨组织。本例患者全身检查无喉外恶性肿瘤，其临床表现及病理检查与文献报道基本一致，因此，原发喉骨肉瘤诊断明确。Sprinkle和Myssiorek报道 ［5，8］ 认为在进行临床诊断或一些小块组织活检时，往往不能明确诊断。本例活检组织中就能观察到类似纤维肉瘤形态的区域，因此，病理组织活检应充分取材，避免小块组织活检或冷冻切片检查作诊断而发生误诊。喉继发性骨肉瘤中，文献报道1例鼻咽癌照射治疗后32年发生喉骨肉瘤 ［2］ ，1例喉环状软骨肉瘤逆分化形成骨肉瘤 ［9］ ，这些肿瘤在喉外骨肿瘤中均可以发生，其中照射后肉瘤中大多数为骨肉瘤 ［8］ 。在喉骨肉瘤的鉴别诊断中，应与喉肉瘤中较常见的纤维肉瘤、软骨肉瘤相鉴别，形成肿瘤性骨是喉骨肉瘤与这些相似肿瘤在组织病理学上的唯一区别。喉纤维肉瘤好发喉声带前部、前联合，形成圆形或卵圆形突起的肿物，可呈息肉状有蒂，镜下组织学与其他部位的纤维肉瘤相同。喉软骨肉瘤多发于环状软骨后板的喉内侧，肉眼观察为半圆形或分叶状，质硬，偶有囊腔形成与钙化。镜下:由分化程度不同的软骨细胞组成，其中出现不同程度的间变、核大、双核细胞和瘤巨细胞等。可常见钙化和软骨性化骨，但不会形成骨或类骨组织。纤维组织细胞瘤（良性及恶性）、横纹肌肉瘤、血管肉瘤、滑膜肉瘤、恶性淋巴瘤等这些肿瘤与发生在喉外同类肿瘤其组织学形态相同，均不形成骨或类骨组织。
2.3 组织来源 骨的骨肉瘤其组织来源是起源于骨髓腔原始间叶组织，主要向成骨方向发展，由于间叶组织的多潜性，也可以形成一些软骨组织 ［10］ 。因而形成骨肉瘤时，可向成骨、成软骨和成纤维方向分化。骨肉瘤中瘤细胞表现为纤维肉瘤、梭形细胞肉瘤、多形性细胞肉瘤等种种形态，由于此种瘤细胞有产生骨基质的能力又被称为肉瘤性骨母细胞。大量骨基质将邻近的瘤细胞连接起来即形成各种大小不等的、形态各异的瘤骨，包括瘤性骨样组织及瘤性骨组织。本例喉骨肉瘤光镜观察和免疫组化表达均与上述骨肉瘤有较多的相似，因此，我们认为喉骨肉瘤的起源有可能类似于骨的骨肉瘤。
文献报道与喉外骨肉瘤一样，具有高度恶性，早期可以血源性扩散 ［8，9］ ，大多数在诊断后2～24个月内死亡，可以肺转移或局部复发 ［7］ 。本例患者术后随访2年余，仍存活。治疗上多采用外科彻底切除后，放疗和化疗联合进行治疗 ［8］ 。（致谢:本病例经复旦大学肿瘤医院朱雄增、王懿龄教授会诊，特此致谢!）
（本文图片见封三） （略）
【参考文献】
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10 白希清.病理学（下册），第2版.北京:科学出版社，1992，934-937.
（编辑:吴 莹）
作者单位:200336上海市长宁区中心医院病理科（△ 放射科）
上海复旦大学肿瘤医院病理科