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【摘要】 目的 探讨鼓膜修补术的适应证和手术方法，以提高手术效果。 方法 回顾分析94例鼓膜修补术的临床资料，介绍几种手术方法、移植材料，并评价其优、缺点。 结果 94耳中，鼓膜大穿孔39耳，中等大小穿孔51耳，小穿孔4耳;中耳腔干燥者80耳，潮湿者14耳;咽鼓管功能良好者73耳，差者14耳，不通者7耳。修补材料均采用自体耳屏软骨膜和颞肌筋膜。内植法19耳，术后穿孔封闭18耳，听力提高18耳;外植法24耳，术后穿孔封闭22耳，其中1耳外侧愈合，听力提高15耳;外耳道全环带蒂皮圈法46耳，术后穿孔封闭41耳，听力提高27耳;外耳道半环带蒂皮圈法5耳，术后穿孔封闭4耳，听力提高3耳。术后鼓膜穿孔闭合者85/94耳，占90.43%，再穿孔者9/94耳，占9.57%。术后听力提高10dB以上者60/94耳，占63.83%，术后听力在实用听力水平者（听力损失不超过45dB）75/94耳，占79.78%。 结论 术前干耳2个月以上，良好的咽鼓管功能是耳膜修补术的重要条件。有边缘的中小穿孔，内植法较好;对于大穿孔，外耳道带蒂皮圈夹层法是一种可取的方法。术后细心检查换药十分重要。
【关键词】 中耳炎;手术治疗;鼓膜修补术;鼓室成形术
Clinical analysis of myringoplasty on94patients suffered from chronic otitis media
LONG Li-xin.
Department of Otorhinolaryngology，Shanghai Gongli Hospital，Shanghai200127，China
【Abstract】 Objective To discuss the indications and surgical methods of myringoplasty and to advance the thera-peutic effect.Methods It was retrospectively analyzed that the clinic data of94cases underwent myringoplasty be-tween1988and1994.Their surgical methods and replant materials were introduced and evaluated.Results Among94ears there were39ears with large eardrum perforation，51ears with the middling，4ears with the small，80ears has the dry middle ears.In function of the pharyngotympanic tube73ears were good，14ears were bad，7ears were ob-structive.The repair materials adopted autoplastic tragus perichondrium and temporal fascia.After operation the perfo-ration was obturated in18/19ears with underlay technique，in22/24ears with overlay technique，in45/51ears with inlay technique.Postoperative hearing was improved in18/19ears with underlay technique，in15/24ears with overlay technique，in30/51ears with inlay technique.The hearing of60/94（63.83%）ears was improved over10dB，and the hearing of75/94（79.78%）ears was in practical level postoperatively.Conclusion Itwas the two essential con-ditions that the middle ear is dry over two months and the function of pharyngotympanic tube is good.The small perfo-ration of eardrum may adopt the underlay technique and the large perforation of the eardrum may adopt the inlay tech-nique.Careful examination and treatment are important postoperatively.
【Key words】 otitis media;surgical therapy;myringoplasty;tympanoplasty
鼓膜修补术相当于Wullstein的Ⅰ型鼓室成形术，是封闭鼓膜穿孔、减少中耳感染机会和提高听力的有效措施之一。自1994年5月～2002年3月，我科施行鼓膜修补术94例，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 鼓膜修补术共94例，男60例，女34例;左耳54例，右耳40例;年龄18～62岁;病程最短3个月，最长40年，均为慢性中耳炎引起的残留性鼓膜紧张部穿孔。鼓膜大穿孔39耳，中等大小穿孔51耳，小穿孔4耳;中耳腔干燥者80耳，潮湿者14耳;咽鼓管功能良好者73耳，差者14耳，不通者7耳。修补材料均采用自体耳屏软骨膜和颞肌筋膜。
1.2 手术方法
1.2.1 内植法（underlay technique） 适用于鼓膜有残留边缘的中小穿孔，切除穿孔边缘1mm，用刮匙刮除鼓膜内侧边缘上皮2mm，做成移植床，鼓室内放置浸有抗生素（0.3%氧氟沙星溶液）的明胶海绵小粒，取耳屏软骨膜，铺于鼓膜内侧面移植床上，以覆盖穿孔，外耳道置明胶海绵、碘仿小纱条压迫固定 ［1］ 。
1.2.2 外植法（overlay technique） 一般用于大穿孔和中等偏大的穿孔，距穿孔边缘3～5mm处做一环形浅切口，如穿孔大无残留鼓膜者，可在外耳道骨段，离鼓环3～5mm做切口，分离上皮层至纤维层，上皮层整张剥去，造成残留鼓膜外创面作为移植床，仔细检查，确认移植床面无残留上皮后，鼓室内放置浸有抗生素的明胶海绵，将备用的颞肌筋膜或耳屏软骨膜辅在移植床上，同法压迫固定。
1.2.3 夹层法（inlay technique） （1）外耳道全环带蒂皮圈。适用于无残边缘的大穿孔。于外耳道骨部从10点（经6点）至2点，离鼓环5mm处，做耳道内切口，直达骨质，剥离耳道皮片并将其翻向前上方，做成外耳道带蒂的皮圈，鼓室内放置浸有抗生素的明胶海绵，将备用的颞肌筋膜植在外耳道骨面和残留的鼓膜纤维层上，皮瓣复位，盖于移植膜上，同法压迫固定。（2）外耳道半环带蒂皮圈。适用于鼓膜前下方或后下方中等大小穿孔。方法同外耳道全环带蒂皮圈，只是耳道内切口从10点（经6点）至5点（右耳）或2点至7点（左耳）。本法5耳，穿孔封闭4耳，听力提高3耳。
2 结果
（1）鼓膜穿孔:术后鼓膜穿孔封闭者85/94耳，占94.43%，未闭合者9/94耳，占9.57%。（2）听力:术后听力提高10dB以上者60/94耳，占63.83%，听力提高不足10dB者34/94耳，占36.17%（做听力无提高计算），术后听力在实用听力水平者（听力损失不超过45dB）75/94耳，占79.78%。（3）内植法共做19耳，穿孔封闭18耳;听力提高18耳。（4）外植法共做24耳，其中穿孔封闭22耳，其中1耳钝角愈合;听力提高15耳。（5）外耳道全环带蒂皮圈法共做46耳，其中穿孔封闭41耳，听力提高27耳。（6）外耳道半环带蒂皮圈法共做5耳，穿孔封闭4耳;听力提高3耳。
3 讨论
3.1 适应证的探讨 关于干耳时间，不少学者认为鼓室局部感染与手术效果关系不大，只要不是急性炎症期、鼓室黏膜极度肿胀，都可以进行鼓膜修补术，并不影响手术成功率。临床上，慢性中耳炎残留性鼓膜穿孔，中耳很容易遭致感染、流脓;要想保持2个月以上干耳有时比较困难，本组94耳中，有14耳由于反复治疗始终不能保持干耳1个月之久，待耳漏一停，辅以抗感染治疗，使其炎症消退，即行手术，14耳中12耳穿孔封闭，成功率85.71%;但12耳穿孔封闭者中有7耳术后出现过小穿孔，经大量抗生素治疗、烧灼及长期换药，穿孔才得以封闭。而干耳的80耳中73耳穿孔封闭，成功率91.25%，其中73耳中有6耳术后曾出现过小穿孔。经χ 2 检验，二者比较P<0.05。由此可见，干耳时间2个月以上者手术效果相对较好。因此，笔者同意以往的观点:鼓膜修补术一般要求干耳2个月以上。因为干耳时间短，往往上鼓室、乳突气房内可能还有炎症及分泌物滞留，术后继发感染、人工膜再穿孔的可能性较大。
3.1.1 咽鼓管功能 正常的咽鼓管功能也是鼓膜修补术成功的必要条件之一。咽鼓管既是维持中耳气压功能的必须通道，也是鼓室渗液排向鼻咽部的通道。咽鼓管功能不良，可影响鼓室内所填的明胶海绵液化物经咽鼓管排出，导致鼓室压力过高，将人工膜顶起，影响愈合，造成术后再穿孔;也可致中耳负压，使人工膜内陷粘连，影响术后听力。
3.1.2 内耳功能 内耳功能正常者，鼓膜修补术后听力都有提高。单纯性鼓膜穿孔引起的传导性耳聋，术中贴补（假鼓膜）试验听力提高的病例，术后听力恢复多满意。术前贴补试验有致中耳感染之虑，渐趋不做。
3.2 手术方法的探讨
3.2.1 移植材料选择 移植材料应具备抗感染能力强、存活率高、传音功能好、质量与鼓膜接近及远期疗效好的特 点。笔者认为，采用的自体组织中，耳屏软骨膜和颞肌筋膜均较理想。耳屏软骨膜遇水不肿胀，平坦坚韧，铺放容易，取材方便，但耳屏过小或过薄者，术后有耳屏挛缩可能，要注意选择病例。颞肌筋膜取材方便，大小任意，但易皱缩变软，难以铺放，故取下后可先铺平于金属板上，放入无水酒精中脱水5～10min，再用生理盐水洗涤后铺放就较容易。本组33耳采用颞肌筋膜 ［3］ 。
3.2.2 移植床选择 （1）内植法，优点是操作方便，保持鼓膜呈锥形状态，使鼓膜外观正常，成活率高，但应注意移植膜直径必须大于穿孔直径4～5mm，否则，移植膜稍有移位，就有可能再穿孔。（2）外植法，优点是操作方便，粘连机会少，缺点是不容易保持鼓膜锥形，有可能出现外侧愈合或钝角愈合，影响术后听力。外耳道带蒂皮圈夹层法，由于外耳道皮瓣覆盖在移植膜表面，减少了外侧愈合的机会，且移植膜血供好，固定好，缩短了愈合时间，穿孔封闭率高 ［4］ 。
3.3 术后处理 鼓膜修补术后检查换药十分重要，术后2周取出填塞物时，应特别小心，不要将粘着在纱条上的移植膜拉动或拉出，填塞物取出后应细心检查，清洁耳道以便及时发现小的裂隙。对术后3周内小的裂孔，由于上皮尚未生长，只需外置中胚层组织，再放明胶海绵及碘仿纱块固定即能愈合。对3周后已上皮化的小裂隙应烧灼裂孔周围，促进其愈合。本组穿孔封闭85耳中术后发生过小裂隙的13耳，经换药处理后愈合。
3.4 失败原因 本组94耳中，有9耳穿孔未闭，占9.57%，其主要原因是移植膜铺放不良、咽鼓管功能不良及术后继发感染。本组2例患者有严重萎缩性鼻炎，经多次鼻腔冲洗用药、咽鼓管吹张后勉强手术;还有2例分别于术后第5天、第9天出现感冒发热、鼻塞;取出填塞物后，见人工膜苍白潮湿，后继发穿孔。余5例为移植膜铺放不良，其中2耳，取的耳屏软骨膜边缘损坏，铺放后皮片覆盖不够。听力无提高的原因可能为:穿孔未闭9耳，原有感应性耳聋12耳，可能存在中耳粘连或者听骨链病变（鼓室硬化症）3耳，外侧愈合1耳，术后发生人工膜内陷粘连9耳（可能因咽鼓管功能不良、感染和烧灼引起）。
本文介绍了鼓膜修补术的几种方法:内植法、外植法和外耳道带蒂皮圈夹层法。手术适应证方面提出手术前干耳2个月以上，良好的咽鼓管功能是耳膜修补术的重要条件。内耳功能差的，术前把听力问题与患者讲清楚。对于穿孔有边缘的中小穿孔，内植法较好;对于大穿孔，边缘少或无边缘的，外耳道带蒂皮圈夹层法是一种可取的方法。术后细心检查换药十分重要。
【参考文献】
1 刘永.内植法鼓膜修补术.中华耳鼻喉科杂志，1979，14（1）:17.
2 葛贤锡.耳科显微手术.上海:上海科学技术出版社，1985，189.
3 杨伟炎.鼓室成形术适应证选择.中华耳鼻喉科杂志，1996，31（2）:67.
4 郭梦和，黄以乐，王锦玲.夹层法鼓膜成形术治疗鼓膜穿孔53耳报道.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13（4）:147-149.
（编辑:乔 晓）
作者单位:200135上海上海市浦东新区公利医院耳鼻咽喉科