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【摘要】 目的 探讨急性海洛因中毒及并发症的诊断及治疗。 方法 通过我院1997～2005年32例急性海洛因中毒及并发症的诊断治疗，结合心电监护及血气分析，总结其临床表现特点及治疗经验。 结果 32例急性海洛因中毒者中30例治愈，死亡2例，纳洛酮治疗后的氧饱和度及呼吸改善明显高于治疗前（P<0.05）。 结论 快速就诊、及时、适量快速静注纳洛酮及进行有效的机械通气，仍是抢救海洛因中毒成功的关键。
【关键词】 海洛因;中毒;纳洛酮;诊断;治疗
急性海洛因中毒病情凶险，病死率高，且多数中毒者送入我院时中毒时间已较长，故加重了病情，并常并发肺水肿及急性呼吸衰竭。过去多用一般呼吸兴奋剂为主治疗，疗效有限。我院从1997～2005年以来以纳洛酮为主治疗海洛因中毒致严重呼吸衰竭患者共计32例，获得满意疗效，分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 重度海洛因中毒患者32例，男30例，女2例，年龄21～45岁，平均25.2岁，毒龄1～10年，中毒均系直接静脉注射海洛因，中毒量0.4～1.5g不等，中毒至本院就诊间隔时间1～48h。32例患者均符合分级标准，为昏迷、针尖样瞳孔和高度呼吸抑制的重度中毒患者，且入院时尿吗啡试验皆为阳性。32例中有2例在呼吸恢复24h后，出现呼吸急促、肺水肿等表现，血气分析提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS）并最终死亡。
1.2 监护 本组32例患者抢救过程均在血压、心电图及血氧饱和度监护下进行，见表1、2。
1.3 治疗 首次静脉注射纳洛酮0.4～0.8mg，再用1.2mg纳洛酮于250～500ml5%～10%葡萄糖液中持续静滴，未清醒者可于5～15min重复一次静注纳洛酮0.4～0.8mg，同时保持呼吸道通畅，必要时可进行气管插管，呼吸机辅助呼吸。合并肺水肿者，可静注速尿、西地兰、地塞米松等药物控制肺水肿。
2 结果
本组32例患者中22例在首次静注纳洛酮后2min内清醒恢复自主呼吸，8例静注纳洛酮后，2min内恢复自主呼吸以后逐渐清醒，2例在重复注射纳洛酮后才有自主呼吸，但在1天后又出现呼吸衰竭、持续性低氧血症，见表2，面罩加压呼吸治疗，但由于合并肺水肿等，经治疗无效死亡。
表1 30例患者临床治疗前后心电监护结果（略）
注:治疗前后血氧饱和度、呼吸频率比较，差异有显著性（P<0.05）
表2 2例死亡病例血气分析结果（略）
3 讨论
近年来，海洛因中毒病例有逐渐增加趋势，且就诊者多数为危重病例，因此如何提高临床抢救海洛因中毒的成功率是亟待解决的问题。
海洛因属于阿片类受体激动剂，主要通过与阿片受体结合后发挥作用，作用于脑干可引起呼吸抑制，同时当海洛因使用过量时，引起体内β-内啡肽释放，增加抑制了呼吸中枢和大脑皮质 ［1］ ，中毒表现为中枢抑制，初期可先有兴奋，表现为烦躁不安、呕吐、谵妄等，继而进入昏迷，呼吸缓慢，3～6次/min且呈不规则潮式或叹息样呼吸等，常可并发肺水肿甚至呼吸停止而死亡。
纳洛酮是特异性阿片受体拮抗剂而无内在生物活性 ［2］ ，其亲和力强于阿片类物质及脑啡肽，对各种阿片类受体亚型均有阻断作用，能迅速翻转阿片类物质所致的呼吸抑制、昏迷及周围血管扩张等引起的休克而发挥作用，可使脑组织缺氧时间缩短，减轻脑水肿程度，促进苏醒 ［3］ 。从表1可看出，本组患者全部有严重的呼吸衰竭表现，经纳洛酮治疗后均于短时间内呼吸恢复，显示其良好的治疗效果。
诊断方面，本组病例均有明确的毒品静脉注射史，起病急，并有阿片中毒三联征，即深昏迷、瞳孔缩小及呼吸抑制的突出的症状，尿吗啡试验阳性，诊断急性海洛因中毒可确立。如有知情者送入院，结合临床表现一般很快能确诊，如送诊者不是知情者，常常给诊断带来困难。认真查找患者身体上的注射针眼有助于诊断，对于具有阿片中毒三联征，高度疑诊海洛因中毒者可予纳洛酮诊断性治疗，给予3次后，呼吸无改善者可怀疑诊断［4］ 。
抢救此类患者，快速的恢复呼吸，改善心脑的缺氧是关键。而此类患者从发现到送本院，时间往往在1h以上，即使呼吸未完全停止，6～7次/min浅呼吸提供的氧不能够满足机体代谢的需要，机体处于严重缺氧状态。本组患者血氧饱和度监测（表1，2）提示该类患者都有低氧血症，纳洛酮的及时应用能及时改善呼吸并纠正低氧血症，在本组患者的抢救治疗中，已充分反应，自主呼吸短时间恢复，SaO 2 也明显提高在90%以上（P<0.05）。另外2例死亡病例的纳洛酮治疗前后血气分析报告也提示纳洛酮在海洛因中毒中对于改善呼吸和改善低氧血症的疗效。
2例死亡病例持续低氧血症原因分析考虑:（1）从发现患者中毒至送到本院时间长，延误了抢救治疗的最佳时机。（2）2例患者都是长期吸毒者，由于营养状况和免疫力降低等原因，可能致呼吸肌收缩力降低，迷走神经张力增加，呼吸道阻力增加。（3）2例患者因长期吸食海洛因而影响了肺泡组织功能，使肺泡表面张力发生改变。（4）因海洛因对人体呼吸中枢具有明显的抑制作用，使呼吸中枢对血中低氧的敏感性降低，长期处于一种缺氧状态，而急性中毒进一步加重低氧血症的程度。（5）因中毒时间长，虽经纳洛酮治疗，但后期出现ARDS、低氧血症、肺水肿难以纠正。故对于重度中毒患者在应用拮抗剂后，呼吸恢复但氧分压仍低或血氧饱和度低于90%者，应及时给予高频通气，及时纠正缺氧，可使用少量激素，对治疗肺水肿是有益的 ［5］ 。
总之，急性海洛因中毒是严重危及生命的急症，经快速诊断，及时、适量静注纳洛酮及有效人工呼吸，综合救治，积极改善呼吸，纠正低氧血症，大多数中毒者预后是良好的。
【参考文献】
1 周裔佩，秦放军，石志斌.纳洛酮抢救肺性脑病并发多脏器功能失常9例疗效观察.中国危重急救医学，1999，12（11）:764.
2 孟庆林.纳洛酮的药理与临床运用研究.中国急救医学，1994，14（1）:封二.
3 张雪峰，石淑慧，白长明.纳洛酮抢救海洛因中毒32例.中国危重急救医学，1999，5（11）:273.
4 邵孝.现代急救医学.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997，935.
5 邓跃林，罗学宏，曾敬友.经鼻高频通气救治急性肺损伤的临床探讨.中国危重急救医学，1995，7:287.
（编辑:云 兆）
作者单位:200082上海监狱总医院