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肠瘘是腹部外科中常见重症疾病之一，其可引起全身及局部病理生理功能紊乱，严重影响患者生活质量，且病死率高（15%～25%），病情复杂，在临床工作中处理仍十分棘手。我院在1994～2004年间共治疗了30例肠瘘患者，经过综合治疗，取得了较好的临床效果（愈合率达85%以上），现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男20例，女10例;年龄最大72岁，最小10岁。其中高位瘘10例，低位瘘20例。引发肠瘘的病因有医源性12例，外伤性10例，再者肿瘤、结核、Crohn病及开放性损伤8例。
1.2 临床表现 临床表现为局部红肿、疼痛，畏寒、发热，局部甚至弥漫性腹膜炎，引流管或伤口有肠内容物渗出，口服炭末或美蓝可出现在漏出物中。
1.3 治疗 注意纠正内稳态平衡，加强营养支持治疗，严格控制感染，早期充分引流，加强瘘口处理，保护局部皮肤，择期手术。
1.4 结果 经过以上治疗后取得了较好的临床效果，愈合率达到85%左右。
2 讨论
肠瘘是指肠液外漏至腹腔或切口外的一种疾病。其从瘘口所在肠段部位（习惯上以十二指肠空肠交界处为分界）分为高位瘘、低位瘘，根据肠液流出量（500ml/24h为界）分为高流量瘘、低流量瘘。
经过对以上肠瘘患者的临床治疗，我们感觉首先要控制患者的感染，相关资料显示与脓毒血症相关的死亡率高达63%，对于脓毒血症患者实施外科干预死亡率达50%，因此控制脓毒血症成了良好预后的关键 ［1］ 。其致病菌以革兰阴性菌为主，同时不能忽视厌氧菌群。抗生素的选择根据细菌培养及药敏试验结果使用，使得治疗有目标性 ［2］ 。同时对于肠外瘘局部处理要特别关注，应做到早期引流、中期堵塞、晚期修补。这样可以有效清除外溢肠液，促进瘘口自愈，恢复肠道连续性。注意保持引流的有效性，防止其在腹腔内聚积形成腹腔脓肿，我们认为以双套管负压吸引效果较好。注意保护瘘口周围皮肤，以防引起局部皮肤感染坏死，可以外涂氧化锌软膏或鞣酸膏加以保护。
水电解质平衡失调是治疗肠瘘的棘手问题，尤其对于肠液每日丢失量达500ml以上的高位肠瘘，要及时的补充钾、钠、氯、钙及液体量，防止碱中毒。加强营养支持治疗，尤其是静脉营养，大量临床试验表明静脉营养不仅能预防营养不良，而且对提高肠瘘的自愈与提高手术成功率都有积极作用 ［3］ 。但应注意静脉营养仅提供机体所需基础底物，过多反而易引起代谢紊乱。因此在肠瘘后期尽量恢复肠内营养支持治疗，不仅安全，同时它可以提供精氨酸、谷氨酰胺、不饱和脂肪酸等营养物质，从而促进胃肠黏膜生长，提高患者免疫屏障功能。
经过1～3个月保守治疗后，瘘口局部炎性水肿消退，若无远端肠管梗阻，则肠外溢液会减少。对于肠外溢液量减少不明显者，可以使用生长抑素（SS），其能抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺内外分泌部的分泌，抑制胃肠蠕动，减少肠道过度分泌，可以增强肠道对水和Na + 的吸收 ［4］ ，从而减少肠瘘患者胃肠液的分泌，使漏出量减少，使部分肠瘘患者自愈。漏液减少后可以应用内堵及外堵瘘口法，以恢复肠道连续性及通过胃肠进食。外堵常用医用黏合胶、盲管法、水压法（压力9.8kPa），主要应用于管状瘘。对于唇状瘘及瘘口较大者，以内堵为主，通过使用硅胶片等材料薄膜，堵塞瘘口，有效的控制瘘口流量，保护瘘口周围皮肤，促进愈合。
对于肠瘘发生后3个月以上，经保守治疗仍不能自愈者，若无重要器官功能障碍或晚期恶性肿瘤等手术禁忌证，感染消退，营养状态改善后可确定行手术治疗，其手术原则为恢复肠管连续性，尽可能切除瘘，精确吻合，正确引流。其术式有肠道端端吻合术、带蒂浆肌层片覆盖修补术等。对于放射性损伤引发肠瘘采用缩小手术范围，旷置肠外瘘的短路手术，有助于尽快恢复肠道连续性与消化吸收功能，满足机体对营养物质的需求，改善患者的生活质量。Crohn病伴发肠瘘应用肾上腺皮质激素、柳氮磺胺作为围手术期应用，术后应用环孢素、硫唑嘌呤等预防复发，有一定疗效。
【参考文献】
1 黎介寿.肠外瘘.北京:人民军医出版社，1995，523.
2 任建安.肠外瘘并腹腔感染的细菌学与耐药分析.外科理论与实践，2001，6:252.
3 黎介寿.肠外瘘的治疗.中华外科杂志，2002，40（2）:100-103.
4 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学，第15版.北京:人民卫生出版社，1997，480.
（编辑:云 兆）
作者单位:442700湖北省丹江口市第一医院普外科