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世界上大约有20亿人感染乙型肝炎病毒(HBV)，其中慢性感染者超过3.5亿。15%～40%的慢性感染者会发展为肝硬化或肝癌［1］。HBV感染导致世界上每年大约100万人死亡，是致死的第十大死因［2，3］。我国是HBV高流行地区，总人口中70%～90%曾感染HBV，8%～15%是慢性感染［4］。HBV持续感染既可引起肝病，又可成为传染源，给社会、家庭带来沉重的经济负担，危害极大。HBV在世界各地的感染率差别很大，在欧美低流行国家成年人感染较常见，性行为是主要的传播途径［5～7］。据美国全民卫生健康与营养调查报告（national health and nutrition examination surveys ，NHANES）估计，全美每年有大约3万人患急性肝炎，在有明确传染源的乙肝患者中，1/3是男同性恋，1/4是由于与异性患者性接触而被传染的。美国疾病预防控制中心（CDC）在其对性传播疾病治疗指导方针中称性传播是乙肝最重要的传播方式。我国的HBV感染率较高，感染主要是围产期、儿童期血源传播，成年人性传播的比例则相对较小。其实乙型肝炎早已被列入性传播疾病(STD)的范畴［8］，其感染途径与HIV感染相同，因而应受到足够的重视。实验研究证明：6%～100%HBV携带者其精液、唾液、尿液、汗液、乳汁、阴道分泌物、月经血可检出HBV-DNA 和HBsAg［9～14］。Scott等［15］用含HBsAg的精液经阴道成功地感染了长臂猿，证明性交能感染HBV，这为HBV性行为传播提供了实验依据。Bancroft等［16］用HBsAg携带者的唾液通过给2只长臂猿皮下注射，结果长臂猿被感染，证明HBV携带者唾液也具有传染性。Krekulova等［17］通过对不同传播途径下（血缘传播或性传播）HBV的基因亚型进行研究后认为，HBV基因亚型可能影响HBV的传播途径，HBV的A亚型更易性接触传播，而其他亚型则为血液传播。Koibuchi等［18］在日本调查研究发现，13例感染HBV的男同性恋中12例为HBV基因A亚型。
1 同性恋中HBV的性传播
大量研究表明，40%～70%同性恋者有HBV感染征象，HBsAg阳性率高达8%以上［19～21］。男性同性恋的HBV传播与性行为密切相关［22］。任何与肛门的接触都有感染HBV的危险，其中肛门-生殖器性交是最重要的危险因素，性活动持续时间、性伴侣总数、非固定性伴侣数和口-肛接触等也与感染的危险度有相关性。另外年龄也是危险因素，然而，年龄的依赖性可能与性活动持续时间长短有关［23～25］。大量研究发现，男性同性恋常有生殖器和直肠的溃疡或损伤［19］。直肠黏膜的柱状上皮比阴道的复层鳞状上皮脆弱得多，弹性也较差，很容易损伤。Reiner等［26］对22例HBsAg阳性的男性同性恋者进行检查，其中13例（59%）肛门内6cm的黏膜有点状出血，因而认为血液和精液等沾染开放性的黏膜或损伤的皮肤是男性同性恋感染HBV的根本原因。
2 异性恋中HBV的性传播
近年急性乙肝病例在性传播方式上有很大的变化，同性性传播在1986年前平均占21%，1990年时占9%，而异性间传播的比例相应增大，这一改变可能是对AIDS知识的了解，导致性行为方式改变的结果［27，28］。Struve等［29］对某医院感染科连续78例急性乙肝患者做了回顾性研究，其中至少43%的患者确切是由于与异性的性接触感染的。国内学者林平等对100对夫妻做了乙型肝炎感染者配偶感染情况的5年追踪分析，在婚前健康体检时夫妻双方中一方为HBV感染者，选男、女感染者各50例(即100对夫妻)。100名HBV感染者的配偶婚前、婚后均未接种过乙肝疫苗，在性生活时也均无采用任何保护性措施。在婚后的第1、3、5年分别对感染者的配偶进行HBV检测，HBsAg感染率分别为20%、31%、42%；同时伴有HBeAg阳性者，其配偶更易感染HBV［30］。粱瑞林等通过乙型肝炎病毒夫妻水平传播的研究发现，HBsAg携带者对其配偶有传播作用，其水平传播率为18.75％，而且HBsAg滴度高者的配偶，HBV感染率也较高［31］。研究表明，异性恋感染HBV的危险因素包括性伴侣的多少、其他性传播疾病（STD）史和性行为方式等，其中性伴侣的多少尤为重要［32］。因为性伴侣越多，性伴侣携带HBsAg可能性越大，自身感染的可能性就相应增大。Alter等［33］研究发现，在过去4个月内有5个以下性伴侣者HBV感染率为6%，而有5个以上性伴侣者为21%；终生性伴侣数50个以下者为5%，而50个以上者则高达20%。在对广州、福州二市收容教育所中560个卖淫妇女HBV感染的情况进行血清流行病学研究后发现，卖淫妇女HBV总的感染率为84.82%，HBsAg的阳性率为21.61%，卖淫妇女HBsAg阳性率明显高于当地孕妇的88%［34］。另外，由于阴道黏膜表面小血管较为丰富，易摩擦破裂，或者阴道黏膜在炎症等情况下，精液中的HBV极易通过破裂的小血管进入血液，造成其女性HBV感染。故相对女性配偶的HBV感染率（3次检测HBsAg的感染率分别为30％、44%、58%），男性配偶感染率就明显偏低（3次检测HBsAg的感染率分别为10%、18%、26%）［30］。
3 防治策略
接种乙型肝炎疫苗是控制乙型肝炎病毒感染最有效的措施。自1981年乙型肝炎疫苗在美国获准使用以来，急性乙型肝炎的发病率持续下降，CDC的数据显示，由于疫苗的应用，1990～2002年这13年急性肝炎的发病率下降了67%［35］。Gilson等［36］将接受乙肝疫苗免疫的同性恋者与未接受免疫者进行比较，发现接受免疫者感染HBV的比例小，也证明疫苗具有很好的保护性。因而，所有易感者都应接种乙型肝炎疫苗，以降低HBV感染［4，37］。切断传播途径是控制性传播疾病传播最有效的策略，正确使用避孕套也能很好预防HBV的性传播。研究证明，同性或异性间高危性行为时，避孕套提供一种机械性屏障，避免阴茎接触感染的子宫颈、阴道、外阴或直肠分泌物，阻止HBV的通过，从而降低感染的危险［28］。然而，由于对乙肝性传播途径的无知，即便是高危人群（妓女和男同性恋者），避孕套的使用率和疫苗的接种率均很低［38，39］。随着人们性观念和现代生活方式的改变，性传播疾病成为一个突出的社会问题，目前我国有约1800万男同性恋［40］以及无法估计的妓女人数，故更应该加大乙型肝炎性传播的宣传力度，增强人们对HBV性传播的认识，采取有效的防治措施，最终消灭乙型肝炎。
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作者单位： 400010 重庆，重庆医科大学附二院肝病治疗研究中心
*基金项目：国家自然科学基金（编号：30100158）和医院人才基金
(编辑：子 涵)