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我院处于化工区内，受环境影响，本地区食管癌发病率偏高，2000年1月～2005年4月，我院行食管癌切除术61例，其中2例发生吻合口漏，现分析报告如下。
1 临床资料
本组手术病例61例中，男42例，女19例；食管中段癌6例，食管中下段癌15例，食管下段癌26例，贲门癌14例；年龄最大84岁，最小42岁；肿块直径＞5cm 10例，3～5cm 31例，＜3cm 20例。病理切片示：42例为鳞状上皮癌，19例为腺癌，其中1例侵犯食管肌层，与主动脉弓侧缘粘连紧密，13例周围淋巴结不同程度肿大。弓上吻合8例。11例经腹手术，余50例经左胸第6或第7肋手术，33例切除第6或第7肋骨。17例未切除肋骨。其中5例系邀请上级医师会诊手术。所有患者均好转出院，但发生吻合口漏2例。
2 病例资料
例1，患者，男，81岁，2004年6月18日入院，因进行性吞咽困难3个月，胃镜检查见胃底贲门前部小弯侧前后壁黏膜粗糙、质硬，触之易出血，气管插管全麻下经腹行贲门切除术，术中见胃底贲门肿块约10cm大小，小弯侧2枚淋巴结肿大，肿块上界达食管上2.5cm，游离食管下段长约5cm，切除贲门及食管肿块后行胃残端食管吻合术，吻合使用的是上海产26#吻合器，吻合完成后未行浆肌层缝合，术后恢复好，15天后出院，1个月后腹部切口感染，并经创口流出进食食物，诊断为吻合口漏，20天后漏口自行闭合，创口逐渐愈合。
例2，患者，男，79岁，2005年3月9日入院，因进行性吞咽困难2个月余，胃镜检查及病理检查为食管中段上皮细胞癌，于3月10日行食管癌根治术，经左胸第6肋间进胸，分离后见肿块位于主动脉弓后，尚可游离，在分离肿块时，因癌肿已侵犯肌层，与主动脉弓侧鞘粘连，锐性逐支分离结扎后完成手术，行主动脉弓上胃食管吻合术，使用上海产26#吻合器吻合，吻合完成后未再作处理，术后恢复好，于3月28日出院，出院后，因一上呼吸道感染患者探视后发热、咳嗽、胸痛，于4月3日气急，胸部平片见左侧胸腔积液，试穿为脓性，第2次于4月5日入院，行左脓胸切开引流术，为黄稠恶臭脓性分泌物约800ml，4月13日发现经引流管流出食物残渣，诊断为吻合口漏。4月14日给予空肠造瘘，营养支持，4月28日自动出院，出院时一般情况尚好，但漏口未闭合。
3 讨论
近年来我院进行了61例食管手术，发现2例吻合口漏，均为请上级医院指导实行的手术。分析其他病例未发生吻合口漏原因认为：三级医院或专科医院进行食管胃吻合术，一般吻合器为进口的，我院仍然使用的是国产吻合器，因进口的质量好，故不需食管胃浆肌层加强，而我院进行食管手术时，常规是吻合器吻合完成后，再行食管肌层与胃浆肌层间断缝合1周，一般6～8针。笔者的做法是：在食管与胃吻合器互相紧贴后，剪除食管残端多余的组织，仅留约0.1cm浆肌层，黏膜尽量剪除。过短可致食管全层漏出，不利于吻合；过长可致食管胃吻合口间垫以食管残留黏膜组织，不利于愈合。以吻合器固定后见不到黏膜为宜，先行食管胃浆肌层缝合，“U”形浆肌层，从胃侧进针，进入食管后出针，再从食管进针，最后从胃侧出针，间距0.3～04cm，共约8针，1周全部缝合完毕后，线尾逐一以血管钳钳夹，依次将钳柄置入另一把血管钳上，再打钉吻合，并退出吻合器，逐一从血管钳上取出各缝线并打结，这样做可避免吻合口漏，使吻合完全；万一吻合钉有质量问题，也不致溢漏。笔者认为，食管胃在吻合器退出前预作浆肌层缝线，因食管处于轻度扩张状态，间距0.4cm，实际只有025cm左右；有吻合器做牵引，吻合也方便；若没有吻合器支持，浆肌层加强时也易过分牵拉吻合口而不利愈合；又不会遗漏缺针。尤其在胸顶更加优越。
本文例1患者术后1个月瘘，是漏出液致切口感染，该例患者若不经腹而是经胸手术，那么食管切除可较长，不致肿块残端上端病检已累及，也是导致吻合口漏的一大原因。贲门癌手术最好从胸进入，在食管下端累及时往往经腹手术不彻底，应尽量避免。例2患者是感染后导致吻合口漏，距手术日已30多天，与临床上吻合口漏一般在术后5～7天，进食后发生不一致。究其原因，除吻合口未加作浆肌层缝合外，与金属钉过早脱落也有一定关系，也与2例患者为高龄体弱延迟愈合有关，笔者认为高龄体弱患食管癌者，手术必须谨慎，因其并发症多，吻合口漏发生率也高，在基层医院不宜开展。
作者单位： 225442 江苏泰兴，泰兴市过船卫生院
(编辑：邹 晔)