矩形髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折

　　胫腓骨骨折在长管状骨折中是较常发生的部位，约占全身骨折的13.7%，内固定治疗方法颇多，若选择不当，感染骨外露、骨不连、畸形、关节僵硬等严重并发症较多，后期处理较难，我院自1998～2003年使用矩形髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折40例，取得满意疗效，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组40例，男24例，女16例；年龄16～65岁，平均30.2岁。致伤原因：车祸伤20例，劳动伤10例，跌伤6伤，坠落伤4例。骨折部位：胫骨中上1/3段8例、中段15例、中下1/3段17例，其中2例为多段骨折。骨折类型：闭合性骨折32例（其中新鲜骨折27例，陈旧性骨折5例），开放性骨折8例。按Gustilo分型［1］：Ⅰ型20例，Ⅱ型15例，ⅢA型5例。骨折性质：稳定性骨折（横断性、短斜性）25例，不稳定性骨折（长斜性、螺旋性、粉碎性、蝶性、多段性）15例，其中胫腓骨双骨折18例。合并伤：出血性休克1例，同时合并L1椎体爆裂骨折。手术时间30～60min，平均45min。

　　1.2  手术方法  均采用双上式术式［2］，腓骨不固定。开放性骨折先进行彻底清创后立即做矩形髓内钉内固定，新鲜骨折在受伤当天手术10例，伴休克1例，经抗休克治疗后进行手术，均采用连续硬膜外麻醉，平卧，大腿上气囊止血带，以骨折部为中心做胫前弧形切口，直视下复位，另在胫骨结节两侧做倒八字小切口，达骨膜后用骨刀在胫骨结节内外侧凿入髓腔形成骨窗，将2根预先选妥的矩钉分别从两侧骨窗处插入髓腔，达骨折处再次调整以尽可能达解剖复位，并使髓钉达胫骨远端，钉尾留骨皮质外1cm，若长斜性及粉碎性骨折加钢丝捆扎固定，切口一期缝合。

　　1.3  术后处理  根据骨折的稳定与否及术中复位情况决定是否使用石膏外固定，不稳定性骨折石膏固定伤肢3～4周，陈旧性骨折石膏外固定6～8周，稳定性骨折伤肢置于布朗氏架上，患肢水肿者，酌情使用脱水剂3～7天，2周后扶拐不负重行走，4周后依X线片提示骨折愈合情况采取弃拐行走，并早期行邻近膝踝关节锻炼。

　　1.4  结果  本组40例经6～36个月的随访（平均18个月），均获得临床治愈，骨折临床愈合时间3～9个月，平均5个月，无骨不连、畸形愈合、断钉等发生，切口甲级愈合。按吴岳嵩等疗效评定标准［2］，优30例，良10例，拔钉时间6～18个月，平均8个月。

　　2  讨论

　　在胫腓骨骨折内固定取材上尚难有统一标准，内固定材料颇多，但均非尽善尽美，虽然在下肢长管状骨骨折的选材上，带锁髓内钉渐占据主导地位，但其仍存在一些问题，如在静力固定向动力固定转化的时间上若掌握不好则会因骨端缺乏接触而导致骨折迟缓愈合或不愈合，甚至髓钉、锁钉断裂。在骨折发生后的不同阶段，骨折断端都需要不同压应力的刺激，以益于骨痂形成，交锁钉费用高，在广大基层医院尚难普及。

　　综合文献，矩形髓内钉具有“可屈面”和“坚强面”2种力学结构性能，其插入髓腔后在胫骨髓腔最窄处与髓腔紧紧相嵌成稳定的“三点相嵌”结构，每根矩钉都与胫骨形成“四点相嵌”稳定结构［2］，在髓腔内呈“）（”形分布，有效地防止骨折成角移位畸形和应力集中，增加了骨折稳定性，能很好的控制剪切、扭转、折弯、分离等有害应力。矩钉在前后位上有良好的抗弯性能，侧位上有良好的弹性，使其固定后的胫骨在左右方位上出现相等的摆动，对骨折端造成压应力和拉应力，真正起到弹性固定的目的［3］，有利于骨痂早期形成，极少发生骨不连。

　　不以牺牲局部软组织血供来强求达到坚强固定，是BO核心概念。笔者认为，矩形髓内钉内固定不占据骨外空间，小切口可复位，保护骨膜及软组织血运，不需扩髓，对内骨膜和髓内血液循环干扰小，且符合BO原则，可早期活动，以达到骨断端压应力的刺激，骨折愈合良好。手术相对简单易行，易于在基层医院开展。

　　【参考文献】

　　1  Gustilo RB,Mendoza RM,Williams DN.Problems in the management of type Ⅲ(serere)open fracture:a new classification of type Ⅲ open fractures.J Trauma,1984,2：742-746.

　　2  吴岳嵩，徐佰诚，范肃临，等.矩形髓内钉的设计及其临床运用.中华骨科杂志，1991，11（6）：406-407 .

　　3  宁志杰.骨科临床新进展.北京：人民卫生出版社，2003，17.

　　作者单位： 561000 贵州安顺，安顺73医院骨科

　　(编辑：邹  晔)