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【摘要】 目的 通过宫腔镜、腹腔镜检查，了解输卵管通畅情况，探讨引起不孕症的原因，以及内镜技术在女性不孕症诊治中的应用价值。方法 对60例不孕妇女进行宫腔镜和腹腔镜检查及镜下通液检查，记录输卵管通畅情况 ，并予以相应治疗。结果 以宫腔镜和腹腔镜下通液18例双侧通畅为对照标准，60例患者中，宫腔镜和腹腔镜下通液准确率为300%，输卵管通液检查准确率为65.0%，二者比较差异有非常显著性（P＜0.01)；镜下通液与子宫输卵管碘油造影（HSG）准确率比较，宫腔镜和腹腔镜下通液21.7%（13/60），HSG 33.3%（20/60），二者比较差异无显著性（P＞0.05)。结论 宫腔、腹腔炎症与不孕症有关，宫腔粘连、输卵管阻塞等仍为不孕症的主要原因，宫腔镜和腹腔镜的联合应用对不孕症患者的诊治效果非常理想。
【关键词】 不孕症；宫腔镜；腹腔镜
输卵管通畅程度是导致原发性或继发性不孕症的原因之一。本文对60例不孕患者行宫腔镜和腹腔镜联合诊治，效果非常理想。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年11月～2005年5月，在不孕症专科门诊就诊的不孕症患者，选择年龄平均25～36岁，不孕时间1.0～10.5年（平均3.3年）的住院患者60例，并在术前均已做输卵管通液和子宫输卵管碘油造影（HSG）。患者住院后均行宫腔镜和腹腔镜检查，并同时行宫腔镜和腹腔镜下通液检查（镜下通液）。
1.2 检测方法
1.2.1 输卵管通液术 注入庆大霉素8万u，地塞米松5mg，糜蛋白酶4000u，生理盐水20ml。输卵管通畅标准［1］：液体顺利注入宫腔无阻力、无回流为输卵管通畅。虽有阻力，但能注入大部分液体，仅有少量回流，为输卵管通而不畅。若阻力很大，放松针管后有10ml以上溶液流入针筒，为输卵管梗阻。
1.2.2 HSG检查 在X线荧屏监视下，注入40%碘化油10ml，注药完毕盆腔摄片1张，注药24h后再摄片1张。
1.2.3 宫腔镜和腹腔镜下通液 在全身麻醉下行宫腔镜检查，了解子宫腔情况，同时行腹腔镜检查了解盆腔情况 。在宫腔镜引导下施行输卵管间质部插管注入稀释的美兰液。在腹腔镜监视下同时观察输卵管变化情况及伞端美兰液流出情况 。
1.3 判断标准 按罗丽兰等判断标准［2］，输卵管通畅为阳性，反之为阴性，腹腔镜下通液检查诊断为通畅而其他检测方法诊断不通者，为假阴性；反之，为假阳性。以镜下通液检查结果作为标准对照。
2 结果
腹腔镜下发现盆腔病变主要是慢性盆腔炎，其他还有卵巢小囊肿、多囊卵巢，子宫内膜异位症、子宫肌瘤等。宫腔镜下见子宫内异常为子宫腔粘连、子宫内膜炎、宫腔形态异常等。
2.1 宫腔镜及腹腔镜检查结果 见表1。
表1 宫腔镜、腹腔镜检查情况 （略）
2.2 各种检测方法与镜下通液比较 60例输卵管通液检查中，通畅者39例；宫腔镜和腹腔镜下通液通畅者18例，通畅率为46.2%（18/39）。HSG检查通畅者20例，镜下液通畅者15例，通畅率为75.0%（15/20）。如将HSG与镜下能通液显示双侧输卵管通畅情况，按双侧通畅、单侧通畅、双侧不通畅、双侧通而不畅分别分析，其结果见表2。
表2 HSG与镜下通液检查结果比较 （略）
以镜下通液双侧通畅为对照标准，所得结论采用χ2检验，60例患者中，输卵管通液与镜下通液检查结果比较，输卵管通液诊断准确率为65.0%（39/60），镜下通液诊断准确率30.0%（18/60），P＜0.01，二者间比较，差异有非常显著性；HSG与镜下通液结果比较，HSG诊断准确率33.3%（20/60），镜下通液21.7%(13/60)，P＞0.05，差异无显著性。
3 讨论
3.1 宫腔镜和腹腔镜检查是不孕症的重要检查方法 （1）宫腔镜下可直视宫腔形态及输卵管开口情况，直接插管通液，并可避免盲目通液的弊端。而在腹腔镜监视下同时检查子宫、卵巢、输卵管形态，对子宫腔及盆腔病变可作出全面评价，特别是一些操作困难的宫腔镜检查或手术可在腹腔镜监视下进行以保障手术安全。（2）宫、腹腔镜联合检查及镜下通液，可进一步明确输卵管的通畅情况，同时可对伞端粘连者予以分离，从而起到积极的治疗作用。本组有15例患者表现为伞端粘连，经宫腔镜和腹腔镜下分离粘连及插管注药后呈现通畅，分析引起伞端粘连的原因是由于经血倒流、输卵管轻微粘连或管腔内有血块组织碎片及炎性渗出形成的“栓子”。这种“栓子”与管壁无粘连，经宫腔镜下输卵管口插管通液术时，注射器能比传统输卵管通液术大几倍甚至十几倍的压力直接将液体注入输卵管腔，从而使输卵管腔部分粘连和轻、中度梗阻得以分离、疏通，使术后输卵管通畅病例较术前明显增加［3］。
3.2 宫腔镜和腹腔镜检查是鉴别输卵管梗阻和盆腔粘连原因的重要手段 女性不孕症最常见的原因是盆腔粘连或输卵管阻塞。本组慢性盆腔炎占66.6% ，其中主要原因是由感染引起的盆腔炎症或宫腔炎症，其次是子宫内膜异位症（EMS）。这2种疾病的治疗方法完全不同。而及早诊断和治疗是保留和恢复生育功能的关键，显然宫腔镜和腹腔镜检查是鉴别这几种原因的最好手段。由于输卵管介于子宫及腹腔之间极易受到生殖活动、病源性以及邻近器官炎症的直接蔓延而导致输卵管的梗阻［4］，其病变与大多数盆腔炎一样既无疼痛，也无明显体征，因而未能及早得到诊治。子宫内膜异位症是引起输卵管梗阻和盆腔粘连的另一个重要原因。其镜检主要依据是在盆腔腹膜或卵巢上见到典型种植灶或盆腔腹膜上小米粒大小的出血点，小肉芽肿或腹膜缺损。这种微小病灶在开腹检查时常易漏诊，而腹腔镜下由于观察病灶清楚，是诊断EMS的金标准，而且成为EMS的一种重要治疗方法。有学者报道，卵巢EMS经腹腔镜切除后，术后妊娠率高达92.0%；广泛的EMS经腹腔镜切除术后，其妊娠率亦达80.0%，说明腹腔镜是解决EMS所致不孕的一种很好的方法［5］。
3.3 3种检查方法对诊断盆腔、宫腔病变的评价 输卵管通液检查仅凭术者及患者感觉来判定，有一定的主观性。本组39例输卵管通液畅通病例，仅有18例在宫腔镜和腹腔镜下观察为双侧通畅，另约有20%病例盆腔内液体在伞端周围形成包裹性液体池。提示该部分患者虽然输卵管腔通畅，但盆腔内有粘连或伞端有疏松膜状粘连。HSG可在荧屏下直视子宫及输卵管内部结构的形态，对不孕症患者可作出初筛检查。WHO（1986年）提议前者均应废弃，并推荐输卵管通染液腹腔镜检查作为判断输卵管通畅度的方法。本组将已进行HSG病例与镜下通液比较，HSG诊断通畅的20例中，仅13例通畅，3例单侧通畅，3例通而不畅，1例双侧不通，准确率为65.0%（13/20）。60例HSG中显示宫腔粘连，宫腔息肉及宫颈内口息肉者共4例，而宫腔镜直视下显示不同程度的宫腔粘连，子宫内膜炎及息肉29例，提示宫腔镜检查能为不孕症患者提供更为准确的论断依据。
在宫腔镜和腹腔镜广泛使用的今天，随着设备及器械的进一步发展及其经验的不断积累，内镜技术在女性不孕症的诊断和治疗中具有较高的价值，值得临床研究和推广。
【参考文献】
1 陈如均，江鱼.不孕与不育治疗学.上海：上海科学技术出版社，1995，25.
2 罗丽兰.不孕与不育.北京：人民卫生出版社，1998，156.
3 胡小良，徐宏里，李延河，等.宫腔镜下输卵管口插管疏通术在不孕症诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（12）：741.
4 陆海音，宋向箐，刘德英，等.宫腔镜与HSG诊断输卵管梗阻性不孕105例的比较.生殖与避孕，1999，19（4)：245.
5 王永来.内镜技术在女性不孕症诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：668.
作者单位： 365300 福建清流，清流县医院
(编辑：邹 晔)