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绒癌是一种高度恶性肿瘤，是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。绒癌的恶性程度极高，其死亡率达90%以上，多发生于流产或足月产后，少数发生于异位妊娠。本文现将临床1例绒癌穿孔曾误诊为异位妊娠病例报告分析如下。
1 病历摘要
患者，42岁，因“腹痛伴下腹坠胀2天”于2003年5月8日入院。既往月经规律143 50~602003年4月5日，末次月经持续10余天，量稍多，孕6产1，末次妊娠（2000年）行人工流产术。入院查体：T 37.4℃，P 96次/min，R 22次/min，BP 130/80mmHg，心肺叩诊正常，下腹压痛，反跳痛阳性，右侧显著，肌紧张不明显，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈正常大小，紫蓝着色，举摆痛阳性。子宫后位，超鸭卵大小，质软。右附件区可触及囊性不规则包块4.5cm×3cm×3cm大小，与子宫关系密切，压痛明显，左附件区压痛阳性，未触及确切包块。辅助检查：尿HCG（+），血β-HCG＞100ng/L。超声：子宫肌瘤，右附件区混合性包块4.8cm×4.1cm大小，腹腔积液2.9cm。阴道后穹隆穿刺：抽出10ml不凝血。入院后完善各项检查，初步诊断：（1）腹腔内出血，异位妊娠不除外；（2）子宫肌瘤。充分术前准备下于入院当夜急诊在联合阻滞麻醉下行剖腹探查术。术中见盆、腹腔游离新鲜血液约1500ml，子宫球形增大9cm×8cm×7cm大小，其前壁、后壁、宫底均有散在紫蓝色结节，部分结节已达浆膜，子宫右侧壁可见明显出血坏死灶并向阔韧带延伸，并见活动性多量出血。右输卵管形态正常，左卵巢及左附件正常，结合辅助检查血β-HCG＞100ng/L，子宫灶性出血坏死。术中基本排除异位妊娠，考虑为绒毛膜癌（简称绒癌）穿孔所致腹腔内出血，因无确切证据，故先后分两次取病灶明显处，于术中送冰冻病理，均回报未见肿瘤细胞。向家属交代病情，行子宫全切除术，切除的子宫标本再次送检，冰冻病理回报：未见确切肿瘤，故暂按良性病变处理，保留双附件，手术较为困难，处理右侧子宫动、静脉时出血较多。在阴道残端右侧角部出血坏死处渗血明显，缝合困难，共计出血4000ml，血压波动较大，多次处于（70~60）/（40~50）mmHg，术中输血2000ml，血浆200ml，贺斯500ml，术毕安返病房。术后7天病理回报：子宫绒毛膜上皮癌，癌组织侵及子宫壁全层。
2 讨论
绒癌是一种高度恶性肿瘤，妊娠绒癌50%继发于葡萄胎（多在胎块清除后1年以上），发生于流产或足月产后各占25%，少数发生于异位妊娠，有文献报道其潜伏期最长为13年。临床主要症状为流产后或葡萄胎清除后出现不规则阴道流血，量多少不定，是由于子宫病灶侵蚀血管或阴道转移结节破溃引起；其次为腹痛，因癌组织侵及子宫壁或子宫腔积血引起下腹胀痛，也可因癌组织穿破子宫或脏器转移灶破裂而致急性腹痛；再次为盆腔肿块及转移灶（肺、阴道、脑、肝转移）症状。临床特点：凡流产、分娩、异位妊娠后出现症状或转移灶，并有HCG增高，可诊断为绒癌。葡萄胎流产后1年以上发病者，临床可诊断为绒癌；6个月~1年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能，若病理标本中仅见大片分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞以及出血坏死，而未见绒毛结构，即可诊断为绒癌。本例患者末次妊娠于2000年，潜伏期较长，临床症状不典型，结合体征、辅助检查及术前诊断，极易想到异位妊娠而造成误诊，望医务工作者在今后的工作实践中引以为鉴。
作者单位： 125003 辽宁葫芦岛，葫芦岛市龙港区医院妇产科
（编辑：邹 晔）