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笔者对1995年11月~2004年4月共收入院568例肺心病患者中死亡的32例进行分析，明确了该病以肺部感染、多器官功能不全、水电解质及酸碱失衡为主要死亡原因。
1 临床资料
本组32例死亡患者中，男14例，女18例，年龄45~85岁，平均58.5岁，均有慢性支气管炎病史，其中30年病史以上6例、20~29年19例、10~19年7例。其中肺性脑病11例（34.38%），各种心律失常31例（96.88%）（窦性心动过速29例、房颤12例、房早18例、室早20例、室速1例）、消化道出血6例（18.75%）、休克5例（15.63%）、酸碱平衡失调25例（78.13%）、电解质紊乱26例（81.25%）、肾脏损害18例（56.25%）（其中少尿、无尿12例）、MOF 17例（53.13%），合并心肌梗死4例、糖尿病15例。死于休克5例、死于心力衰竭9例，死于呼吸衰竭12例，死于心律失常2例，死于肾功能不全3例，心跳骤停1例。
2 讨论
本组32例中直接死于肺心病急慢性并发症28例占87.5%，其中4例死于合并症，占12.5%。其原因主要与患者年龄大、病程长、各主要脏器特别是心肺功能差、有各种严重并发症有关，少数病例与处理不当、观察不详及临床漏诊有关，具体总结以下几点。
2.1 关于抗生素的应用 本组病例均有因肺部感染而急性加重，有的合并肠道感染、尿道感染。其中重症感染18例。肺心病患者因长年反复发作，多次应用抗生素，耐药菌群多，所以我们开始就应选用有效的抗生素，短疗程、大剂量、联合用药。同时避免或慎用对肝肾功能有影响的药物，如氨基糖苷类及大环内酯类等。32例中有15例先后在院外及门诊用过丁胺卡那霉素、庆大霉素及林可霉素、红霉素等对肝肾有损害的药物，结果造成其中11例肾损害，BUN、Cr增高，3例少尿或无尿，心肺功能急剧恶化，有6例肝功能损害，消化道症状明显加重，使酸碱、水电解质失衡，加重病情，有3例因二重感染造成死亡。因此，在选用抗生素时一定要慎重，防止不可逆转的器质性肾损害发生和肝功能损害，根据病情尽量选择窄谱抗生素以防止二重感染。
2.2 利尿剂的应用 利尿剂的应用在肺心病心衰治疗中是最有效的药物之一，然而大量利尿剂造成：（1）电解质紊乱、低钾、低氯继而造成代谢性碱中毒；（2）大剂量利尿造成痰液黏稠，气道不畅，加重了呼吸衰竭；（3）血液浓缩循环阻力增加，易发生DIC，肺循环阻力加重，肺动脉高压，心衰难以纠正。本组死亡病例中死于重症感染呼吸衰竭12例，有10例利尿措施过重终因呼吸衰竭、酸碱失衡、电解质紊乱而死亡。因此，笔者认为应慎用利尿剂，尤其襻利尿剂。应选用缓和的利尿剂，短时间、小剂量用药。同时注意电解质紊乱。尤其对重症感染病人应以控制感染为主，除慎用利尿剂外，同时配合痰液湿化、吸痰等措施。
2.3 关于酸碱、水电解质平衡问题的分析 本组死亡病人多在基层医院及医疗单位治疗不能缓解转院而来，院前因感染、发热、食欲不振、利尿及激素类的应用，入院时就存在混和性酸碱失衡。以呼酸并代酸、呼酸并代碱、呼酸并代碱并代酸等多见，且存在较严重电解质紊乱：低钾、低氯、低钠。所以治疗肺心病的关键，不仅是一个抗感染、强心、利尿的问题，而调节酸碱、水电解质平衡也是个关键性的问题。其中1例病人住院30h，突发心跳骤停，死前2h查血钾1.9mmol/L、血钠110mmol/L、血氯69mmol/L，显然死因是低钾、低氯造成心跳骤停。所以治疗肺心病预防酸碱、水电失衡，应从基层医院及门诊做起，需要有训练有素的医生诊治。
2.4 激素的应用 肺心病合并上消化道出血多由于因缺氧、酸中毒造成胃黏膜病变及溃疡形成而出血，糖皮质激素可刺激胃黏膜造成出血，且使胃溃疡难以愈合，加重出血延长疗程。在此组病例中22例均采用长期静滴氟美松，其中6例消化道出血均每日用氟美松10mg以上，最多1例每日用30mg氟美松。笔者认为近年来肺心病合并上消化道出血的病例有增长趋势与我们大量用激素有关。肺心病呼吸衰竭合并消化道出血多为重症，治疗较困难。因此，应及早发现并积极纠正缺氧和二氧化碳潴留，并且预防应用制酸剂，一定慎用激素。除肺部以干性啰音及哮鸣音为主时选用激素外，其余情况尽量不用或少用激素，以减少应激性溃疡的发生。有利于消化道出血的预防及防止致死性大出血的发生。
2.5 多器官功能衰竭（MOF） 本组病人受累器官主要为心、肺、脑、肝，胃出血伴肠胀气是最晚期表现，一旦出现多不可逆。对已发生的多器官功能衰竭应积极治疗原发病和诱因，同时用类固醇、抗炎药来消除或阻断体内各种有害介质或毒物，纠正缺氧，加强对衰竭器官和全身的营养支持。
2.6 漏诊分析 本组4例肺心病呼吸衰竭合并急性心梗（其中急性下壁心梗1例、急性下壁伴前间壁心梗2例、急性广泛前壁心梗1例），因病人以长期缺氧、喘憋为主，无明显心绞痛症状，待查ECG明确变化，心肌酶明显增高时，病人出现左心衰、休克、室速、室颤死亡。老年肺心病病人长期缺氧血液黏稠度高，合并冠心病、无痛性心梗机会增多，极易漏诊，应给予高度重视。
作者单位： 266200 山东即墨，即墨市中医医院
(编辑：陆 淼)