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急性黄疸型肝炎的治疗，降黄疸的效果在很大程度上决定了治疗的成败。而难治性黄疸尚无较好的治疗方法。根据笔者的经验，这些病例大多数伴有血瘀证。2005年2～7月，我科采用活血化瘀为主的中药汤剂治疗11例急性黄疸型乙肝患者，取得了良好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例均为急性黄疸型乙肝患者，门诊治疗7例，住院治疗4例；男8例，女3例；平均年龄41（22～61）岁。入院临床表现：乏力、纳差、尿黄、皮肤黄染、巩膜黄染、肝区轻度压痛；肝功能检查：总胆红素在75.5～182.3μmol/L，ALT在142.1～1045.6u/L。
1.2 治疗方法 中药汤剂为主，结合合理休息、合理营养。初期以清热渗湿、疏肝利胆为主，采用茵陈蒿汤或茵陈五苓散加减；中期以活血化瘀、清热渗湿、温阳补气为主，采用茵陈五苓散加赤芍、虎杖、人参、附子等药，赤芍、虎杖为主药；后期以疏肝健脾、清除余毒为主。有4位患者初期曾用甘利欣注射剂治疗。
1.3 结果 本组11位患者在初期用清利法治疗10～20天后，黄疸未降；在重用活血化瘀药结合清利、温补法后，黄疸下降明显，5例1个月治愈，6例2个月治愈。
2 典型病例
患者，男，38岁，因“发热3天，乏力、厌食、尿黄1天”，于2005年2月3日入院。查体：T 37.5℃，巩膜、皮肤黄染，肝区轻度叩击痛，舌淡红，苔黄厚，脉稍数。查肝功能：总胆红素141.3μmol/L、直接胆红素86.5μmol/L、ALT 823.3u/L、HBsAg阳性。西医诊断：急性黄疸型肝炎；中医诊断：黄疸病，肝胆湿热证。治疗：（1）注射剂：甘利欣注射液30ml加入10%葡萄糖液500ml，丹参注射液20ml加入0.9%氯化钠液500ml中静脉点滴，每日1次；（2）中药汤剂：茵陈30g，金钱草40g，柴胡10g，郁金10g，栀子10g，大黄10g（后下），黄芩10g，虎杖12g，白花蛇舌草20g，茯苓15g，薏苡仁20g，车前子15g，泽泻10g，枳壳5g，甘草3g，每日1剂，分2次服。
上法治疗16天，2月19日复查肝功能：总胆红素166.3μmol/L、直接胆红素104.6μmol/L、ALT 153.4u/L、HBsAg阳性，厌食、乏力、尿黄症状加重，查体发现患者肝区叩击痛较明显，面色晦暗，唇紫，舌质紫暗，脉弱。通过分析，我们认为患者病情已经出现了寒湿证的证候，并伴血瘀证。同时我们认为，甘利欣对伴血瘀证的黄疸有不利作用。决定停用甘利欣，采用纯中药治疗，方剂为：赤芍40g，虎杖20g，丹参20g，当归12g、大黄8g（后下）、田七粉3g（吞服）、茵陈30g、金钱草30g、柴胡15g，郁金10g，茯苓20g，薏苡仁20g，车前子15g，人参12g，附子10g，黄芪20g，厚朴8g，甘草3g，水煎服每日1剂，分2次服。
上法治疗7天，2月26日复查肝功能：总胆红素58.3μmol/L、直接胆红素28.4μmol/L、ALT 60.3u/L、HBsAg阳性；治疗效果明显，继续上方治疗。
3月12日复查肝功能：总胆红素12.3μmol/L、直接胆红素6.1μmol/L、ALT 31.3u/L、HBsAg阳性；患者临床症状恢复。至此病人急性黄疸性肝炎治愈。随访3个月未复发。
3 讨论
本文11例，均为茵陈蒿汤或茵陈五苓散加减治疗15天无效的难治性黄疸。对于难治性黄疸，张仲景曾论述说：“黄家之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治”。我们认为，这些顽固性黄疸大多数与血瘀有关，“祛瘀生新、其黄自退”，当重用活血化瘀药进行治疗，赤芍、虎杖应为主药。
我们虽然强调活血化瘀法的重要作用，但它并不是急性黄疸性肝炎的主要治法。金元四大家之一朱丹溪指出：“疸不分其五，同是湿热”。黄疸总是以湿热为主要病机，清热解毒、疏肝利胆是黄疸的基本治法，应当贯穿整个治疗过程。根据我们的经验，急性黄疸性肝炎的治疗，初期应以清利为主，着力于抑制病毒、控制炎症、排泄胆汁、减轻肝脏损害；随着清利药物的应用和患者身体状况的下降，应当酌加温补、顾护正气、攻补兼施。大多数急性黄疸性肝炎患者伴有不同程度的血瘀病变，应当酌备活血化瘀药物；当黄疸顽固不降，伴有血瘀表现时应当重用活血化瘀药物。
急性黄疸性肝炎的寒湿证，往往在治疗过程中因过用寒凉而出现。朱丹溪曾说：“用茵陈蒿之药过剂，乃成阴证，身目俱黄，皮肤冷，心下痞，眼涩不开，自利，茵陈附子干姜汤”。本文所举病例就是阳黄在治疗过程中转为阴黄，同时伴有血瘀证的典型例子。我们重用活血化瘀的赤芍、虎杖，加上温阳补气的附子、人参、黄芪等药取得良好效果。
甘利欣是目前治疗急性肝炎的常用药，降酶效果很好。其主要成分提取于甘草，甘草有中焦壅滞之弊，从理论上讲不利于肝胆疏泄，不利于降黄疸。在实际工作中，我们也体会到甘利欣对伴有血瘀证的黄疸有不利作用。由于我们没有做足够多的对照试验来验证，在此仅作为笔者个人体会与同道交流。
作者单位： 337016 江西萍乡，萍乡市湘东区人民医院
(编辑：乔 晓)