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随着社会发展与人口老龄化，老年肱骨近端骨折发病率逐年上升。其中重度移位骨折并不少见，非手术治疗难以奏效。本科自2000年8月～2005年5月，使用肱骨近端髁钢板内固定，手术治疗肱骨近端重度移位骨折21例，疗效满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例，男9例，女12例，左侧6例，右侧15例，年龄56～82岁，平均67.5岁。19例为行走滑跌损伤，2例为医源性加重损伤。根据Neer分类［1］：二部分粉碎骨折3例，三部分骨折12例，四部分骨折3例，三部分骨折脱位2例，四部分骨折脱位1例。AO分类［2］：A3型3例，B2型7例，B3型6型，C2型2例，C3型3例。
1.2 治疗方法 本组均为重度移位不稳定性粉碎骨折，经闭合复位不效，采用手术复位内固定。均经内科或麻醉科会诊，排除或控制相关疾病能承受手术者。采用臂丛麻醉，仰卧患肩垫高体位，肩关节前内侧三角肌与胸大肌间隙入路。复位后用肱骨近端髁钢板螺钉内固定，粉碎骨块加用骨松质螺钉或钢丝贯穿捆扎固定。术后患肩臂部肩胸吊带固定于Velpeau位2～3周。早期行耸肩运动防止肌肉萎缩，解除外固定后积极行被动与主动关节活动功能锻炼。
2 结果
据Neer功能评分标准评定疗效［3］：总分100分，优＞90分，良80～90分，一般70～79分，差＜70分。术后随访4～18个月，平均12个月。结果优5例，良11例，一般3例，差2例，优良率为76.2%。
3 讨论
3.1 治疗方法的选择 肱骨近端移位骨折由于其治疗难度大，疗效欠佳，有学者认为像股骨颈骨折一样，系未解决问题的一种骨折［4］。人口老龄化、户外活动增加、老年骨质疏松等因素，致使其发生率逐年增加。但老年患者因身体状况、年龄层次、经济条件及伤后功能需求的不同亦决定了其对治疗效果要求的差异。此类骨折85%以上可采用闭合复位外固定等非手术治疗取得期望疗效［4］，我们认为只有当闭合复位难以达到期望疗效或必须手术时方可考虑手术治疗，不应盲目扩大手术指征。对于严重移位肱骨近端骨折脱位或难以复位内固定者，有学者提倡早期行人工关节置换，以避免发生肱骨头缺血坏死，但置换术后继发假体松动、移位、结节骨块吸收常可导致较差结果，而切开复位内固定后即使X线或MRI诊断肱骨头缺血坏死，患者常出人意料地获得良好功能［2］。所以，我们认为早期仍以切开复位固定为佳。内固定锁定钢板较髁钢板具有更佳优势，但其昂贵的价格给普通病人带来一定困难，本组21例使用髁钢板内固定未发现松动、脱出、失效者，故常用的髁钢板类固定物能提供有效稳定作用，适用于基层医院。
3.2 应严防医源性损伤 本组21例，其中2例因外伤后肩关节前脱位并肱骨大结节骨折，在外院行闭合复位后致解剖颈骨折，肱骨头留置于腋下，成严重骨折并脱位，1例手术后出现腋神经、肌皮神经损伤症状，严重影响了治疗及预后。因此，治疗前认真制定手术方案、熟悉局部解剖特点、考虑骨质疏松因素，手法轻巧忌施暴力才可有效防止医源性损伤。
3.3 手术要领与注意事项 为尽可能缩短手术时间，避免老年患者术中或术后并发症的发生，术中应避免过多剥离或切断局部组织尤其是肩袖部组织，严重移位粉碎性骨折者不可强求解剖复位，X线C臂机下检查功能复位后即可行内固定；应熟悉肱骨近端解剖特点，当肱骨头旋转移位时，可将上臂处于中立位，此时结节间沟与肱二头肌长腱应正对于肱骨内外髁之间，肱骨头后倾30°～40°，可迅速有效复位；术中尽量避免锐性剥离和过度牵拉，以避免腋神经及肌皮神经损伤。
3.4 肩关节失稳与动静结合锻炼 老年患者常见肩臂部肌肉松弛，加之创伤后关节囊、周围韧带及盂唇软骨损伤、手术对局部组织的侵袭与损伤，术后肩关节松弛、失稳并不少见。所以，我们认为术后肩臂部固定于Velpeau位2～3周，对局部软组织的修复与维持关节稳定是必要的，此时可作耸肩运动防止肌肉萎缩。解除外固定后应积极主动行肩关节功能锻炼。如经系统功能锻炼，肩关节仍失稳定或半脱位、脱位者可考虑进一步手术治疗［5］。尤其对老年Neer三、四部分骨折或骨折脱位者，单纯孤立地注重骨组织的复位而忽视周围软组织的修复，易影响最终治疗效果与功能康复。
【参考文献】
1 Hawkins RJ， Angelo RL. Displaced proximal humeral fractures. Orthop Clin North America，1987，18：421-431.
2 王满宜.骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003，275-285.
3 Bruce D， Browner. Skeletal Trauma.北京：科学技术出版社，2001，1549-1634.
4 马元璋.临床骨内固定学.合肥：安徽科学技术出版社，1999，94-104.
5 冯传汉，郭世绂，黄公怡.肩关节外科学.天津：天津科学技术出版社，1996，295-311.
作者单位： 330008 江西南昌，南昌市洪都中医院
(编辑：李建伟)