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结节性甲状腺肿是弥漫性甲状腺肿发展的结果，是甲状腺良性疾病之一，因其临床上无特征性表现且有恶变可能，故手术是一种重要治疗手段。我院肿瘤科自2001年1月～2004年12月手术治疗甲状腺疾病265例，包括结节性甲状腺肿179例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组179例，男27例，女152例，男女比例1∶5.63，年龄18～72岁，病程3天～8年。
1.2 临床表现 患者均以甲状腺结节入院，其中46例伴有吞咽或颈部不适，其余无临床症状。
1.3 术前检查 甲状腺B超检查提示肿块单发53例，多发位于双侧126例，占70.4%。肿块最小者1cm×0.8cm×0.6cm，最大者5.6cm×5.3cm×4.7cm。T3、T4除12例轻度升高，其余均处于正常范围。
1.4 麻醉和手术方法 全组179例，其中颈丛神经阻滞127例，气管插管复合全麻52例。术中常规行结节冰冻病理切片检查。手术时将患者肩部垫高，头后仰使颈部伸长，以充分暴露术野，手术床头部抬高10°～15°，切口取胸骨上缘上2～2.5cm，沿颈部皮纹做横向弧形切口，长4～6cm，于颈阔肌和颈深筋膜间以电刀向上游离皮瓣至甲状软骨上缘，下缘皮瓣略作分离，于颈白线切开达甲状腺包膜，钝性分离甲状腺前肌群，并以皮钩拉开使甲状腺充分暴露，探查甲状腺，根据肿块的大小、性质、位置，决定切除甲状腺组织的范围［1］。处理上血管时分离环甲间隙，保留环甲包膜，紧贴甲状腺上极分次结扎甲状腺上动脉的属支，避免损伤喉上神经。手术中喉返神经最容易损伤的部位是在甲状腺背面自喉返神经和甲状腺下动脉分支交叉处到环状软骨入喉处，在任何情况下都应紧贴甲状腺组织结扎进出甲状腺的血管，即囊内结扎法［2］。处理甲状腺下动脉时，同样紧贴甲状腺结扎其分支，不结扎主干，这样既达到止血目的，又不损伤甲状旁腺和喉返神经。
1.5 引流 采用硅胶管负压引流，经颈白线于对侧切缘引出、固定，缝合颈白线、皮内和切口，术后5天拆线。
1.6 结果 全组179例手术标本均经病理检查，确诊为结节性甲状腺肿，术后无出血、呼吸困难等短期并发症，术后声音嘶哑4例，3例于1周内恢复，1例于3个月内恢复，1例出现一过性低钙血症，经过补钙治疗后1个月恢复。
2 讨论
2.1 手术适应证 结节性甲状腺肿一般为多发结节性病变，治疗以外科手术为主，手术适应证为：（1）双侧结节性甲状腺肿压迫气管，平卧后感呼吸不畅者；（2）多发性结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进，经长期药物治疗无效者；（3）结节在近期增大迅速，有癌变可能；（4）巨大甲状腺结节肿，影响美观者。因结节性甲状腺肿常并发甲状腺癌，术前难以确定，对存在明显的结节者都可以考虑手术，以排除甲状腺癌的可能［3］。
2.2 手术方式与复发 结节性甲状腺肿术后复发率，国内报道为11.3%［4］。具体手术方式根据病人的结节数目、分布等不同采取“个体化”方案，原则以尽量消除结节，同时保留部分正常甲状腺组织，以避免术后因甲状腺组织过少而导致复发和甲状腺功能不足。术中宜常规行结节冰冻病理切片以除外病变。术后根据残余正常甲状腺组织的多少，服用甲状腺素片3～6个月，维持T3、T4正常上限，可预防或减少复发。
2.3 手术并发症 由于局部解剖的深入和手术方法的改进，术后出血、窒息等并发症明显减少，鉴于甲状旁腺损伤所致的低钙血症对生活质量的严重影响，高力等学者建议采用“精细化被膜解剖法”，并提出“以保护喉返神经为中心”向“以保护甲状旁腺及其血供为中心，兼顾避让喉返神经”的指导思想转变，摒弃传统的“上近下远”的做法，提倡“上近下也近和紧贴真被膜，逐一分离结扎进出腺体细小血管属支”新操作原则［5］。
【参考文献】
1 王立，张利华.甲状腺大部分切除术的改进.中国基层医药，2004，6(6)：653.
2 戴植本.甲状腺手术并发症及处理，实用外科杂志，1993，13(6)：330.
3 余志和，刘英祥.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊治分析.实用癌症杂志，2004，3(2)：197.
4 徐工学，李志霞.结节性甲状腺肿术后复发相关因素分析.中华普通外科杂志，2002，17(7)：432.
5 高力，谢磊，叶红学，等. 甲状腺全切除或近全切除术治疗180例甲状腺癌的手术体会.外科理论与实践，2003，8(4)：300.
作者单位： 318000 浙江台州，台州市立医院
(编辑：丁 薇)