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【摘要】 目的 探讨非手术治疗消化性溃疡急性穿孔的适应证和治疗方法。方法 回顾分析我们非手术方法治疗30例消化性溃疡穿孔病人的临床资料。结果 除1例并发肠间隙脓肿外，余非手术治疗病例效果很好。平均住院日为10.5天。以后均经正规内科药物治疗和胃镜检查，2例再发溃疡出血而行胃大部切除术。结论 年轻患者消化性溃疡空腹早期穿孔，可试行非手术治疗，症状不缓解、全身炎症反应加重者应及时手术治疗。
【关键词】 非手术治疗；消化性溃疡；急性穿孔
1998年3月～2005年6月，我们用非手术的方法治疗消化性溃疡穿孔30例，效果良好，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男21例，女9例；年龄17～42岁，平均32.3岁；住院时持续性腹痛，发作时间1～12h，平均4.5h；腹痛发作前4h未进食26例，进少量饮食4例；体温36℃～38.5℃，平均37.3℃；血压都在正常范围，所有30例在X线腹部平片或腹部透视下可见膈下游离气体，24例白细胞升高，23例既往胃镜检查提示有十二指肠球部溃疡，20例既往有内科抗酸治疗史。
1.2 方法 （1）体位：一般采用半卧位或斜坡位，可让腹腔中积累的液体局限于盆腔，以利于吸收。（2）引流：使用多侧孔较粗的硅胶胃管，做持续胃肠负压吸收，本组30例均置入胃管，本组平均胃液引流量达725ml，胃管放置4～7天不等，平均5.5天。（3）使用药物抑酸和抑制消化腺分泌，30例都使用H2受体拮抗剂，21例使用质子泵抑制剂，6例使用善宁等生长抑素。（4）其他治疗：包括维持水电解质平衡，预防性应用抗生素。
2 结果
2.1 治疗结果 全组无死亡病例。腹痛在治疗4～16h减轻或缓解，平均为7.8h；腹膜炎体征完全消失在治疗后8～44h，平均28h；白细胞计数和分类及体温一般在3天内恢复正常；住院日为7～13天，平均10.5天；本组中有1例并发肠间隙脓肿，经B超引导下穿刺引流的治愈。本组30例治疗最初72h的严密观察，未发生腹膜炎范围扩大、休克，全身炎症反应加重和多脏器功能不全等表现。
2.2 随访 30例患者非手术治疗1个月后胃镜随访25例，愈合期的十二指肠球部溃疡18例，幽门管溃疡6例，其他部位1例，治疗后6个月获随访20例，其中2例因消化性溃疡出血而行胃大部切除术。
3 讨论
3.1 消化性溃疡治疗观念的变革 近年来的实验与临床研究表明，胃酸分泌过多，幽门螺杆菌感染和胃黏膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要原因，随着对消化性溃疡发生机制的研究深入，其治疗也在不断的变革，除传统的保护胃黏膜、抑酸外，抗幽门螺杆菌治疗和质子泵抑制剂的运用使本病非手术治愈率在不断提高。消化性溃疡手术适应证局限在消化性溃疡合并出血、幽门梗阻、恶变，及内科治疗无效和穿孔者，在我国溃疡穿孔急诊手术以穿孔修补最多，仅少数做了胃大部切除术，在溃疡穿孔急诊手术中许多次发现穿孔病灶已被网膜填塞，穿孔已堵塞，已没有消化液由穿孔灶流入腹腔，采用非手术方法治疗消化性溃疡穿孔也有较长的历史和良好的疗效，鉴于现代内科治疗消化性溃疡的进展，消化性溃疡穿孔非手术治疗也日益被重视，许多消化科医师对此持肯定的态度，甚至消化性溃疡再穿孔也能用非手术方法治愈。
3.2 非手术治疗方法和适应证 消化性溃疡非手术治疗、大网膜的包裹和填塞穿孔处作用十分重要，年老者和年幼者由于网膜功能退化和不健全，堵塞和包裹的能力低，老年患者消化性溃疡穿孔，一般都有较长的病程和内科治疗的经历，且恶变性，合并有消化道肿瘤穿孔的可能性大，所以不宜选择非手术治疗，餐后溃疡穿孔容易使食物残渣漏入腹腔，产生腹腔脓肿，食物残渣还可能阻塞胃管，降低胃管引流的作用。
我们认为消化性溃疡穿孔病例在40岁以下，无严重并发症，穿孔在6h以内，穿孔前4h内未进食，无寒战高热，无出血，无梗阻，无休克等并发症，无弥漫性腹膜炎征，都可试行非手术治疗。
3.3 非手术治疗注意事项 非手术治疗期间要严密观察症状和体征，变化在治疗6～12h内，腹痛减轻或缓解，腹膜炎体征的范围缩小或消失，是非手术治疗有效的表现，反之则应考虑手术治疗，非手术治疗最初72h，要注意胃管引流，每日引流在500ml以上，治疗效果好，引流量不足，要移动胃管或冲洗胃管，对一些病人可加用生长抑素或质子泵抑制剂，有助于非手术治疗的成功，要注意病人的水和电解质平衡。
3.4 转为手术治疗的指征 非手术治疗6～12h后腹痛不缓解，寒战、高热，腹膜炎体征加重，胃管注入空气后立位X线腹部平片见膈下游离气体增大，应及时手术治疗。
作者单位： 336400 江西上高，上高县人民医院
(编辑：丁 薇)