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四肢手术常需扎止血带，对松解止血带后引起全身反应的问题，目前报道不多。我院自2001年以来，共使用止血带手术者99例。有74例在松解止血带后发生过不同程度的血压下降、脉搏增快、心悸不适等全身反应，其中71例未给任何处理，均在30min内恢复正常。但有3例发生严重全身反应，经处理治愈，现报告如下。
1 临床资料
例1，患者，男，35岁，因右距骨粉碎性骨折嵌顿。于2001年5月20日在连续硬膜外阻滞下行开放性复位内固定术。术前全身情况良好，血压110/70mmHg，脉搏74次/min，心肺听诊未见异常。下午4时经抬高患肢驱血后于近心端扎上8cm宽的气囊止血带，压力600mmHg。手术开始后患者血压、脉搏、呼吸一直平稳。5时20分测血压106/70mmHg，脉搏90次/min。5时23分可松解止血带（压力一次放完）。3min后患者诉心悸不适，面色发白，指端发凉。测血压80/48mmHg，脉搏130次/min，呼吸21次/min。术中失血不多，扎止血带1.5h输液600ml，无输液反应。心肺听诊正常。呼吸道通畅，呼吸节律规整，麻醉平面在T12以下，即肌肉和静脉各注射麻黄碱15mg，鼻导管给氧15min后血压升到86/60mmHg，30min后自觉症状消失，血压、脉搏、呼吸恢复正常。
例2，患者，女，31岁，左小腿皮肤撕脱伤、右足节3、4、5跖骨骨折。在低位连续硬膜外阻滞下行清创复位术；术前血压116/74mmHg，脉搏86次/min，呼吸15次/min。无心血管病史。术前30min肌注苯巴比妥0.1g。麻醉完成后开始输液，10时30分抬高双下肢驱血后两侧同时扎上气囊止血带，压力500mmHg，10时40分两侧同时手术，80min后先将左下肢止血带压力减去250mmHg，1.5h后血压由100/80mmHg降到80/60mmHg，脉搏由80次/min升到92次/min，再将余下的压力降至零时，血压立刻降至60/40mmHg，脉搏升到120次/min，呼吸21次/min。患者额部出汗，表情淡漠。给快速补充血容量，面罩给氧用升压药等处理，20min后上述症状缓解。待松解对侧止血带时出现同样的症状。处理同上。35min后血压、脉搏、呼吸才恢复至松解止血带前的水平。
例3，患者，男，49岁，因双下肢皮肤撕脱伤，在连续硬膜外阻滞下行清创术。估计失血500ml以上，血压116/70mmHg，脉搏100次/min，心律齐，无杂音。术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，于L3～4间隙穿刺置管，注入1.5%利多卡因10ml，麻醉平面在T12以下。1时20分抬高双下肢驱血后，扎气囊止血带两侧同时手术，压力为600mmHg，术中失血少，血压、脉搏、呼吸均变化不大。至2时30分输入鲜血500ml，10%的葡萄糖液100ml。测血压为102/80mmHg，脉搏106次/min，呼吸18次/min，即将左侧止血带的压力减去300mmHg，患者立即躁动不安，诉心悸不适。血压60/20mmHg，脉搏140次/min，呼吸22次/min。麻醉平面在T12以下。立即用麻黄碱15mg静注，密封面罩给氧，加快输液，但收效甚小。患者口唇立即发绀、精神萎靡、打呵欠，随之大汗淋漓。血压测不到，脉搏150次/min，且细弱，即用异丙基肾上腺素1mg于莫菲式滴管滴入，间接辅助呼吸，加快输液速度（＞90滴/min），15min后发绀消退，停止出汗，精神好转。血压130/90mmHg，脉搏100次/min。2时50分用同样的办法松解对侧止血带时，血压又降至70/50mmHg，脉搏增到140次/min，用升压药，给氧、输液、输血措施处理，血压仍不回升。4时15分给5%碳酸氢钠100ml静注，15min后血压开始缓慢回升。再次低血压持续90min，松解止血带后血压脉搏波动在2h以上，后又给氢化可的松100mg，20%甘露醇100ml静滴，此后血压维持在110～120/70～80mmHg之间，脉搏90～120次/min，术后随诊1周，无后遗症。
2 讨论
松解止血带后引起的全身反应，即所谓的“止血带休克”。轻者血压稍有下降、脉搏增快，患者多无自觉症状。重者血压剧降，脉搏、呼吸加快。且有心悸、出冷汗，肢端冰凉，发绀和一些精神症状，乃至休克。其病理、生理改变主要是机体主要脏器、血流灌注不足，电解质紊乱和酸碱平衡失调。
2.1 松止血带后血压下降的原因 除外周阻力下降和失血外，可能还与以下因素有误：（1）松解止血带后血液在短时间内快速涌进缺血区，机体一时代偿不足；（2）止血带以下组织产生的酸性代谢产物：二氧化碳、组胺等生成增多并进入循环，引起微循环广泛开放，血管床容积增大，使有效循环的血容量减少，心室充盈不足，心排血量减少。
本组患者收缩压在原来基础上下降35～60mmHg，舒张压下降20～60mmHg，依据情况对较长时间的低血压可以用些激素、脱水剂等维护脑细胞的正常功能。
2.2 心率增快 本组患者心率增快在20～50次/min之间。可能是回心血量不足的一种代偿机制。
2.3 酸血症 一方面止血带下缺血区组织代谢为无氧分解。乳酸等酸性产物增多流至全身；另一方面血压下降后组织氧合血灌注不足，又进一步加重了酸血症。因此，单用升压药来升压往往效果不佳。如例3使用碱性药物后血压开始回升。
2.4 血钾升高 止血带以下的肢体缺血、缺氧以及酸性代谢产物淤积，改变了细胞膜对钾离子的通透性，钾从细胞内大量外释。文献报道，松解止血带后3min，血钾增高0.32mmol/L，但不引起心脏抑制。因条件受限，本组患者均未急查血钾，但也未发生心脏骤停的意外。对于肢体严重挤压伤的患者，术前血钾可能已有升高，止血带松解后血钾可能更高。有条件时应急查血钾或用心电图监测。有高钾表现立即给予处理以降低血钾。
3 预防
在不影响手术操作的情况下，尽量缩短上止血带的时间，最好能隔30min松解一次，以减少缺血区酸性代谢物质的产生和淤积。在双侧肢体同时扎上止血带时，不应同时松解，一侧止血带的压力减低也应分两次，间隔3～5min缓慢放完。使循环系统对血液的重新分配有一个代偿的时间，以防止和减轻松解止血带后的全身反应。止血带未松解前，收缩压已降至90mmHg以下，则松解止血带后的血压下降更急剧。全身反应也较重，应引起警惕。可于松解止血带前快速补充血容量，也可用收缩血管的药物，效果都较满意。
作者单位： 252200 山东东阿，东阿县中医院
(编辑：李建伟)