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紫癜是以血液溢出肌肤之间，皮肤呈现青紫斑点或斑块为临床特征，并常伴有齿衄、鼻衄的一种出血性疾病。主要见于现代医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。在治疗上大多采用糖皮质激素治疗，但有反复发作、反跳现象。笔者以调脾为主，谨守病机，治病求本，取效满意。
1 脾胃热盛，迫血妄行
该类患者由于脾胃热盛，迫血妄行，血溢脉外，上循其窍则见鼻衄、齿衄；热聚下焦，血渗入脬，则为尿血；热郁肠胃，气滞血瘀则见腹痛、便血；横溢皮肤、肌腠则现紫红色瘀点、瘀斑。本类患者一般病情发作较急、出血较多、紫癜密度较大。临床以归脾汤合清营汤加减治疗。
例1，患者，女，14岁，学生。初诊日期1996年9月8日。患者有反复发作双下肢紫斑2年，加重6天。素体盛壮，嗜食麻辣炙煿之品。2年前在县人民医院诊为“原发性血小板减少性紫癜”，曾多次大剂量静脉滴注“地塞米松”。虽紫癜很快消退，但减量、停药时复发。刻下症患者四肢散在紫红色瘀点、瘀斑，以下肢为显，伴发热、口渴不思饮。查体：舌红苔薄黄，脉数。体温38℃，心率118次/min，血压104/66mmHg。双肺呼吸音清，心律规整，肝脾未触及。实验室检查，血小板55×109/L。诊断：中医：紫癜（脾胃热盛，夹有外感；迫血妄行）；西医：原发性血小板减少性紫癜。治宜清热解毒，凉血消斑为主。处方：水牛角10g，玄参、生地、麦冬各12g，银花、连翘各10g，当归9g，白芍10g，龙胆草6g，甘草5g。同时配合输液治疗，内加Vit C 5.0g、ATP 20mg、辅酶A 100u。上方服完3剂后四肢紫斑消减，体温正常，15剂后瘀点、紫斑消退。原方加生黄芪24g，党参12g，以巩固疗效，达到“气旺能摄血”之目的，随访3年未复发。
2 胃阴不足，扰动阴血
此类患者多形瘦体弱，起病缓慢，或由热盛迫血伤阴，虽经治疗，余热未清，迁延而成，皮肤瘀斑色红或紫红，时轻时重，或有鼻衄、齿衄。常伴头晕、乏力、心烦，肌肤灼热或手足心热，或有潮热、盗汗，舌质红，苔少，脉细数。胃阴不足，胃火上扰，遂见鼻衄、齿衄；久病肾阴亏虚，阴不敛阳，虚火上浮，扰动阴血，阴精亏虚，失于濡养，故致心烦；阴虚内热故见肌肤作热，或手足心热，或潮热；虚火逼津外泄则见盗汗；舌红，苔少，脉细数，均属阴精不足，虚火内盛之象。以归脾汤合玉女煎加减治疗。
例2，患者，男，10岁，学生。初诊日期1997年10月6日。患儿反复出现双下肢紫斑3年，加重10天。患儿体质瘦弱，3年前在当地县医院诊为“血小板减少性紫癜”，长期口服“强的松”，停药后复发，10天前病情加重，全身皮肤瘀点、瘀斑、齿衄、肌肤灼热，要求服用中药治疗。刻下症：患儿全身皮肤瘀点、瘀斑新旧交替，尤以双下肢为显，肌肤热。查体：舌质红、苔少、脉细数。体温37.5℃，心率120次/min，血压98/60mmHg，双肺呼吸音清，心律齐无杂音，腹不胀，肝脾未触及。实验室检查：血小板58×109/L。诊断：中医：紫斑（胃阴不足，虚火上扰，扰动阴血）；西医：原发性血小板减少性紫癜。治宜滋阴降火，宁络止血。处方：生地、玄参、麦冬、知母各10g，川牛膝9g，茜草根9g，生黄芪12g，当归9g，白芍12g，生甘草5g。上方服6剂后紫斑消减，18剂后消退，原方加石斛、玉竹各10g，以巩固疗效。随访1年，未再复发。
3 脾胃虚弱，气不摄血
此类患者多久病不愈，脏腑内伤，脾胃亏虚，气虚不能摄血，脾虚不能统血，血液外溢肌肤，气随血去，心脾受损，也是造成反复不愈的主要病机。每遇劳累，气血被耗，紫斑反复发作，色紫暗淡，散在出现，过劳加重，气血亏虚，脏腑经络、四肢百骸失于濡养，故见神疲倦怠、心悸、气短、头晕目眩等症；脾气亏虚，不能运化水谷，故食欲不振；面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱均为气血亏虚之象。方以归脾汤加味治之。
例3，患者，男，14岁，学生。初诊日期2002年6月23日。患者2个月前无明显诱因出现双下肢对称性瘀点、瘀斑。形体肥胖，常易感冒，2个月前在市人民医院诊断为“过敏性紫癜”，查过敏原为“鱼、虾”海鲜之物。住院期间采用大剂量激素冲击疗法15天出院。1周后因感冒而再次就诊于县人民医院。刻下症：患者四肢散在新旧交替之瘀点，伴神疲倦怠、头晕、心悸。查体：舌淡，脉沉弱，体温正常，心肺无异常，肝脾不大。实验室检查：WBC 9.6×109/L，PLT 153×109/L。诊断：中医：紫斑（脾胃虚弱，气不摄血）；西医：过敏性紫癜。治宜益气摄血，健脾养血为主。处方：生黄芪18g，党参12g，茯苓10g，苍术10g，当归10g，白芍10g，紫草9g，丹参10g，女贞子9g，旱莲草9g，甘草6g。水煎服，3剂。二诊时患者神情好转，紫斑大多消退，继守原方12剂告愈，遂停服中药汤剂，改服归脾丸以巩固疗效，随访2年未复发。
4 讨论
紫斑相当于现代医学的过敏性紫癜及血小板减少性紫癜。虽表现在肌肤，但其发生与脾胃有密切关系。脾主统血，为气血生化之源；脾主四肢、肌肉；主运化，为后天水谷之海。今脾虚则统血、运化功能失调；血不循脉，上溢则见齿衄、鼻衄；不溢则有便血、溺血；横溢四肢则见肌衄、紫癜。久则土虚不能制水，虚火上炎，扰动神明，心胃火盛，热火迫血，逼血外溢，久病不愈。故在临床中凡有四肢、肌肤反复出现之瘀点、瘀斑者，皆以归脾汤为主加减调脾，酌加清热止血、养阴止血、治血止血、补气止血之品，谨守病机，治病求本，效如桴鼓。
作者单位： 744600 甘肃庄浪，庄浪县人民医院中医科
(编辑：宋 青)