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【摘要】 目的 探讨抗结核药应用过程中产生的药物性肝损害。方法 对本院2000～2005年收治的肺结核病人抗结核后出现肝损害的68例患者进行回顾性分析。结果 抗结核药所发生的药物性肝损害多见于具有危险因素的患者，多发生于用药8周内的强化期。结论 通过对抗结核药肝损害的危险因素的认识，不但有助于减少肝损伤的发生率和病死率，而且还有助于指导临床用药。
【关键词】 结核；药物性肝损害；危险因素
多种药物联合使用和持续治疗时间长，是结核病化疗的特点。对肝脏有一定毒性，导致化疗过程中部分患者由于肝受损影响治疗的进行，甚至使化疗中断，影响预后［1］。现就本院2000～2005年收治的554肺结核病人抗结核后出现肝损害68例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例发生药物性肝损害占治疗者12.3%（68/554）。其中男49例，女19例，<20岁3例；20～60岁45例；>60岁20例；酗酒16例；体重<50kg 12例；HBsAg阳性14例；化疗前肝功能轻微异常4例（<2倍正常上限）。化疗开始后2周复查肝功能1次，有肝功能减退症状随时检查。
1.2 化疗方案与药物剂量 68例始治方案均按国家规定的化疗标准用药所制订的方案。
1.3 肝损害程度 ALT 2～5倍正常上限，血清胆红素正常为轻度肝损害；单项ALT上升达5～10倍正常上限，或ALT<5倍正常上限但胆红素达2～5倍正常上限为中度肝损害；ALT>5倍正常上限，胆红素>5倍正常上限为重度肝损害。
1.4 诊断方法 （1）应用抗结核药史；（2）可有肝炎症状和体征；（3）血清学检查显示肝功能异常达到以上标准；（4）除外其他原因引起的肝病，特别是活动性病毒性肝炎。
2 结果
临床症状：出现乏力、食欲减退等消化道症状34例，黄疸3例，无症状31例。肝功能异常情况：出现轻度肝损害49例，中度肝损害15例，重度肝损害4例。出现肝功能异常最短的1例3天，<1周3例，<8周56例，>8周9例。出现肝功能损害后治疗：68例中7例被迫停止抗结核进行保肝治疗（其中1例老年男性患者因未及时复诊出现肝功能衰竭经抢救无效死亡，6例经保肝治疗好转或恢复后更改化疗方案完成抗结核疗程），其余61例病人在加强保肝治疗基础上完成疗程。
3 讨论
抗结核药所发生的药物性肝损害目前公认的危险因素有老年、既往肝病史、治疗前血清转氨酶升高、慢性酒精中毒、营养不良、并用其他药物以及某些遗传因素等［2］，用药8周内的强化期多见。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素联合使用是目前常用的有效短程化疗方案，其中异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均有肝脏毒副作用，据报道发生可逆性中度转氨酶升高的比例为15%～30%［3］。
根据发病机制不同，把药物性肝损害分为中毒性肝损害和变态反应性肝损害。中毒性肝损害：某些药物在肝内经过细胞色素P450作用，代谢转化为一些毒性产物，药物对肝脏的直接毒性往往与给药的剂量有关，临床上常出现乏力、食欲减退、厌油腻、尿黄等症状，严重的病人可以出现重度黄染、极度乏力、腹水、肝性脑病、出血倾向等急性肝功能衰竭表现。变态反应性肝损害：它与药物的剂量无关，主要受机体的致敏状态、个体遗传差异等影响，通常伴有发热、皮疹、关节炎、嗜酸粒细胞增多等症状。临床上可分为肝炎型、胆汁淤滞型和混合型［4］。
抗结核治疗过程中出现肝损害的处理：根据肝损害的程度：（1）对中毒性肝损害应加强保肝治疗及时调整化疗方案，必要时停用抗结核药。变态反应性肝损害寻找和停用相关药物避免肝衰竭的发生。（2）促进肝细胞代谢解毒：可选用阿托莫兰、凯西来、肝太乐、维生素C等。（3）稳定肝细胞膜，促进肝细胞再生：水飞蓟类药物、甘利欣、美能、促肝细胞生长素、肌苷、能量合剂等。（4）中药活血化瘀改善肝脏血液循环：苦黄、丹参、茵栀黄注射液等。（5）慎用降酶药物：单向转氨酶升高可选用，避免黄疸病人使用。常用药物：联苯双酯、复方益肝宁、五酯胶囊等。（6）出现黄疸、肝性脑病或凝血酶原时间在治疗过程中降低50%的严重病例及时停止抗结核治疗并采取综合治疗措施，必要时人工肝治疗。（7）及时复查肝功能，老年患者由于顺应性差，配合不理想尤其值得关注。总之，具有危险因素的患者做好早期保肝治疗，及时制订合理化的化疗方案对减少肝脏损害有着实际意义。
【参考文献】
1 张培元.应重视肝脏疾患时抗结核药物肝损害.中华结核和呼吸内科杂志，1998，21（11）：643.
2 Fernández-Villar A,Sopena B,Fernández-Villar J,et al.抗结核药物肝毒性反应的危险因素及其影响.结核与肺部疾病杂志，2005，1：28.
3 郭英江，崔德健.抗结核药所致肝损害.中华结核和呼吸内科杂志，1998，21（5）：308.
作者单位： 210048 江苏南京，南京江北人民医院感染科
(编辑：宋 青)