点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨腹部外伤的早期诊断和治疗问题。方法 结合实践总结临床经验。结果 及时确诊和尽快手术，对腹部外伤患者的预后有着重要的影响。结论 对腹部外伤患者应注意密切观察，完善检查以防误诊、漏诊，及时手术处理好合并伤，有助于提高治愈率，降低死亡率。
【关键词】 外伤；腹部；诊断；治疗
我院2002年10月～2005年3月共收治腹部损伤患者86例，通过及时明确诊断，及早手术治疗，取得较好效果，现将有关体会总结报告如下。
1 临床资料
1.1 性别与年龄 患者共86例，其中男71例，女15例，年龄10～60岁，其中21～49岁63例，占73.3%；14岁以下18例，占20.9%；60岁以上5例，占5.8%。
1.2 损伤种类 闭合性损伤76例，其中单一脏器伤40例，2个以上脏器伤16例，腹壁伤20例；开放性损伤10例，其中单一脏器伤3例，2个以上脏器伤6例，腹壁伤1例；复合性损伤32例。
1.3 损伤原因 车祸伤32例，碾压伤12例，高处摔伤23例，刀刃伤8例，火器伤2例，其他损伤9例。
1.4 结果 86例中治愈80例，其中非手术治疗36例，总治愈率93.0%;手术治疗44例，均治愈。死亡6例，为手术治疗，死亡率7.0%。
2 诊治要点
2.1 密切动态观察症状和体征的变化 休克和腹膜刺激征是腹部损伤的主要症状和体征，可因脏器损伤的种类、程度、时间长短以及患者的反应能力等不同而不尽相同。因此，诊断时不可机械地追求临床表现，而应动态观察上述症状、体征的变化。对复合伤患者尤其重要。不能被其他部位损伤所蒙蔽，而忽视对腹部体征的观察。临床上还应建立必要的观察制度。本组1例汽车撞伤腰部、腹部1h入院的患者，入院时检查仅感腰部疼痛和腹胀，无明显阳性体征。入院后坚持定时检查。2h、12h无阳性体征，腹腔穿刺阴性，至14h仅出现轻度腹肌紧张，22h肌紧张略加重；再行腹腔穿刺，抽出少量血液，行剖腹探查后，证实为脾破裂。本组76例闭合性腹部脏器损伤的主要临床表现为：休克35例次，腹痛48例次，腹部压痛54例次，腹肌肌卫40例次，肠鸣音减弱或消失36例次，反跳痛20例次，腹式呼吸减弱或消失8例次，肝浊音界消失5例次，移动性浊音12例次。而20例单纯腹壁伤，体征多较局限并无反跳痛，有肌卫者（3例）或肠鸣音减弱者（1例），在动态观察中均减弱或消失。可见腹肌肌卫、肠鸣音减弱或消失、腹式呼吸减弱或消失，尤其是反跳痛是鉴别内脏伤和腹壁伤最有价值的体征。
2.2 重视腹腔穿刺 本组闭合性损伤行腹腔穿刺50例，结果阳性者30例，阴性者20例，阳性率为60%，经保守治疗而愈。可见腹腔穿刺是很有价值的辅助诊断措施。但腹腔穿刺仍有一定的假阳性和假阴性，假阳性主要见于后腹膜的血肿，本组1例3次腹腔穿刺阳性，但手术探查发现系单纯后腹膜巨大血肿向腹腔渗血。克服假阴性的措施主要是做多个象限的重复穿刺，或改变体位、穿刺角度、深度、方向，必要时进行腹腔导管灌洗法，可以提高阳性率，减少误诊。
2.3 完善必要的实验室检查 （1）B超检查是腹部外伤诊断的重要检查方法之一。（2）血常规检查可从血红蛋白的含量估计出血量的多少，有助于抗休克及术前准备。本组内脏伤中血红蛋白≤10g者26例，最低为3g。（3）尿常规检查有助于泌尿系损伤的诊断，本组16例肾损伤均有血尿。（4）血清淀粉酶测定对胰腺损伤有一定的诊断价值。（5）X线检查对空腔脏器损伤的诊断有一定的意义（尤其是小儿），但阳性率不高，且较费时，又受条件限制，不宜作为常规检查。本组内脏损伤30例行X线检查，阳性者仅10例。
3 开放性腹部损伤的处理
本组开放性腹部损伤10例中，复合伤6例，其中1个脏器伤及多处者3例次，休克者8例次。对这种情况临床处理比较棘手。因此应注意以下3点。
3.1 尽快明确诊断及时进行手术 外伤后能否及时手术直接关系到死亡率和并发症的发生率。本组2例从伤后至手术时间超过24h，结果1例死于化脓性腹膜炎并中毒性休克，1例并发切口感染裂开。为了缩短伤后至手术的时间，应注意如下：（1）提高早期诊断的能力，防止漏诊损伤。要对伤员进行仔细、全面地检查，特别是对投射物的出入口不在腹壁者应提高警惕，重视腹部体征的检查，如肠管的肠系膜、腹膜后部分、肝的膈顶部、胃后壁、胰腺、膈肌等。本组1例腹部贯通刀伤的患者，第一次手术时满足于发现了空肠的3处穿孔，而未探查腹膜后，术后血压下降，腹腔穿刺阳性，而行第2次剖腹探查，发现后腹膜血肿，切开血肿见腰动脉破裂，经缝扎止血而治愈。此外，胃肠壁的小穿孔及腹腔后穿孔，有时会被血肿掩盖。因此对胃肠壁的血肿、腹膜后血肿均需切开探查，如高度怀疑穿孔时还可挤压肠管观察有无漏气漏液。（2）对休克伤员应边抗休克、边进行手术，而不必等休克纠正后手术。（3）对诊断无法确定，但仍不能排除内脏伤者应适当放宽剖腹探查指征，尽早进行诊断性的剖腹探查。（4）掌握好手术的指征，积极进行再手术，能积极有效地挽救病人的生命。
3.2 处理好合并伤 本组合并伤高达60%，死亡6例中，因合并伤致死者4例，其中因合并颅脑伤致死者3例，合并胸部伤致死者1例。因此笔者认为处理好合并伤，可直接关系到患者的愈后，开放性腹部伤如合并致命的颅脑损伤和胸部伤等情况时，应优先治疗致命伤。对合并胸部伤，一般先行胸腔闭式引流即能解决呼吸功能。本组2例胸腹联合伤，1例因未先行胸腔闭式引流而行剖腹探查，致使术中呼吸多次停止而死亡，另1例因先行胸腔闭式引流，再行剖腹探查而转危为安。合并颅脑损伤时，有条件者可同时分科处理。否则亦应先解决脑受压，再剖腹探查。至于合并四肢伤或其他损伤时，应避免在病情不允许的情况下急于行整复术或内固定术。本组1例左胫骨粉碎性骨折，入院时就发生休克，但腹部体征不明显。故行左胫骨内固定术，术中虽经大量输血，但血压仍较低，术毕腹部膨隆，腹腔穿刺抽出血液，才诊断脾破裂而行脾切除术，使病情得以缓解，险致发生严重后果，实乃深刻教训。
3.3 各个脏器损伤的处理应以安全为原则 内脏损伤一经确诊，除肾挫伤外皆应立即手术，胃及空回肠的损伤，一般均可行单纯修补，严重者可行切除吻合，但对处理方法尚未定型的肝、十二指肠、结肠伤等，应立足于安全可靠，肝脏伤的纱布填塞止血法应慎用，对结肠伤的处理，笔者选择条件较好的伤员行一期缝合切除吻合，其他均行外置造瘘，术中进行腹腔冲洗，术后放置可靠引流。
4 讨论
对于腹部外伤患者，要进行详细的体检及穿刺以明确伤情，防止误诊；在剖腹探查时，术中要仔细观察周围邻近组织有无损伤，以免漏诊；在处理复合伤时，要遵循先救生命、再救肢体的原则，对于多脏器伤的患者，术中术后要严密观察病情，注意生命体征变化，如发生异常情况，要及时再次手术，以确保患者生命安全。这是笔者在多年的临床实践中的经验和教训。
作者单位： 435500 湖北黄梅，黄梅县中医医院
(编辑：林剑雷)