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【摘要】 目的 探讨肾损伤出血行超选择性肾动脉栓塞术的临床价值。方法 11例肾损伤性血尿患者行超选择性肾动脉栓塞治疗。栓塞材料选用明胶海绵粒和带纤毛弹簧圈。结果 全部病例肾出血超选择栓塞治疗后疗效满意。带纤毛弹簧圈作为低压栓塞剂较明胶海绵定位准确，使患肾更多地保留了未栓塞部功能。结论 对于肾损伤出血的患者可行超选择肾动脉栓塞术，此法疗效肯定，创伤小、并发症少，可避免肾切除术。栓塞材料的选择是根据肾损伤具体情况加以选择才能达到满意疗效。
【关键词】 肾损伤；肾动脉栓塞术
对肾外伤、医源性肾损伤出血的处理，在保守治疗失败后，过去通常采用手术探查及肾切除术。我院自2000年1月～2005年7月对11例肾损伤出血者行超选择肾动脉栓塞术，取得满意疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料共11例，男8例，女3例，年龄18～71岁，平均39岁。其中肾外伤7例，医源性肾损伤4例，其中3例伴出血性休克，病程5h～20天，平均10天，均有明显肉眼血尿。均经输血、输液、止血等保守治疗无效。
1.2 治疗方法 在继续抗休克、输血及输液的同时，局麻下采用Seldinger技术自一侧股动脉穿刺插入5～6F导管鞘，在电视透视下直接将导管插入患肾动脉主干内做选择性肾动脉造影，对疑及出血部位，可将导管超选择性插入相关肾动脉分支，做超选择性血管造影，可见肾周和肾盂内有造影剂外渗，明确诊断，确定肾病变部位、范围和血管解剖形态后，将导管抵达病变区的供血动脉，将超选择导管插入肾动脉Ⅱ、Ⅲ级血管区。注入栓塞剂（明胶海绵或弹簧圈）。明胶海绵颗粒直径约0.5～2mm，混以造影剂摇匀，以1ml或2ml注射器抽吸，沿导管缓慢注入，一旦相关血管血流明显缓慢、铸型或有反流，即可停止注射。栓塞后做肾动脉造影复查，如仍有造影剂外渗则再行栓塞，证实无造影剂外渗后拔出导管和动脉鞘。穿刺部位压迫10min后加压包扎，同侧下肢制动12～24h。
栓塞术后继续严密观察生命体征、腹部情况和尿色，并注意保持导尿管通畅。对出现栓塞后综合征者，及时对症处理，每日做尿常规检测，常规使用抗生素3～5天。
2 结果
本组11例血尿患者通过选择性和超选择性肾动脉造影，均明确了肾损伤部位、性质、程度、出血性及其相关血管。7例行明胶海绵粒选择性栓塞后血尿迅速减轻，其中5例在栓塞后2h时血尿消失，2例于第2天血尿转清。4例行明胶海绵+弹簧圈栓塞后血尿立即停止。所有患者无再出血。栓塞后3天查血沉、肾动脉均正常。本组有1例出现栓塞后综合征，腰背痛较剧，经肌注盐酸哌替啶50mg后缓解。随访6～36个月，平均21个月，尿常规检测未见血尿复发者，远期行IVP检查肾排泄功能均正常，原损伤部位有不同程度的变形，肾极萎缩或变形，所有患者未发现有肾血管性高血压。
3 讨论
对于肾损伤出血，传统的治疗方法是保守治疗和外科手术治疗。保守治疗通常采用止血、输液、止痛等方法，部分患者肾出血可得到控制。保守治疗失败后，对肾外伤者，大多采用手术探查及一侧肾全切手术。以医源性肾损伤出血的处理较为棘手，因组织粘连、解剖结构不佳等原因，手术探查止血的成功率不高。超选择性肾动脉栓塞治疗肾操作出血较保守治疗有效，较外科手术简单、易行、安全，可最大限度地保留未损伤肾组织的功能［1～3］。
超选择性肾动脉栓塞的基础是超选择性肾内动脉造影。肾动脉通常在分出肾上腺下动脉、肾包膜动脉、肾盂输尿管动脉后，分为两条终末支。分别经肾门在肾盂的前方和后方进入肾脏，分别称为腹侧支和背侧支，腹侧支和背侧支在肾内再逐级分支，分出段、叶间、弓状及小叶间动脉。由于腹侧支和背侧支以及它们的分支前后重叠，所以，在部分肾断裂仅累及腹侧支或背侧支时，如仅将导管头置于肾动脉主干造影，则有可能不能明确肾损伤部位及程度。因此，对疑有肾损伤的病例，在选择性肾动脉造影不能确定诊断时，宜将导管超选择性插入肾动脉腹侧支或背侧支，通过超选择性造影，提高肾损伤的检出率及定位、定性的精确度。
超选择动脉栓塞术的目的是将导管尽可能地插到受伤区血管末端，距出血部位越近越好，最大限度地减少肾梗死的范围，达到止血的目的，避免正常肾实质受损。但理想的超选择动脉栓塞成功率并不高，即大部分还不能达到哪根血管受损就栓塞哪根血管，原因是：（1）由于技术上的原因；（2）肾血管变异较多，即使插管成功，但由于推注时阻力较大，常使导管反弹移位，栓塞剂反流而扩大栓塞范围。所以不能强求一定要更细分支动脉的超级选择性栓塞，可在受损区行Ⅱ、Ⅲ级分支动脉插管栓塞即可。本组有6例行Ⅲ级分支动脉栓塞，5例行Ⅱ级动脉栓塞，操作顺利，平均手术时间40min。
栓塞材料的选择应根据肾损伤的程度、相关血管直径和出血情况而定。对于肾挫裂伤，我们选用经高压消毒处理的明胶海绵，其优点是无菌，不易破碎，便于剪裁成小颗粒，栓塞效果确切，但易反流，而使栓塞区域扩大。对于肾断裂伤及较大的肾内动脉分支出血或伴有假动脉瘤的病例，先用明胶海绵颗粒栓塞出血灶和假性动脉瘤，再以带纤毛弹簧圈栓塞相关血管分支，可保证栓塞效果。带毛弹簧圈相对较贵，在伴有较明显的肾内动静脉瘘时，宜直接用弹簧圈作栓塞，避免使用较小的明胶海绵颗粒，预防栓塞剂通过动静脉瘘口回流，造成肺动脉栓塞。Phadke等证实采用弹簧圈栓塞对肾的影响同样很小［4］。本组7例患者选用明胶海绵颗粒，4例患者选用明胶海绵+弹簧圈栓塞，均获得满意的疗效。2例患者单用明胶海绵颗粒栓塞于术后2天尿液才逐渐转清，多考虑为明胶海绵颗粒偏小，量偏少的缘故。
选择性肾动脉栓塞治疗并发症少，但也有少数栓塞术后出现“栓塞综合征”［5］，包括发热、恶心、呕吐、肾区疼痛、肾血管性高血压等。多发生于术后30～60min。无需特殊处理，对症治疗即可。本组仅1例发生较重的肾区胀痛、恶心、低热38℃，经对症处理后好转。
栓塞术后，患者病情暂时得以控制，但仍有再出血危险，一定要提高警惕，嘱患者绝对卧床休息，积极抗炎、止血等治疗。如患肾合并感染应及时切除患肾，以免造成更严重的并发症。
【参考文献】
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5 徐利泉，刘萃龙，杜志清，等.超选择肾动脉栓塞术治疗外伤性肾出血.中国综合临床，2003，19(3)：268.
(编辑：唐 城)
作者单位： 414000 湖南岳阳，岳阳市第二人民医院放射科
410008 湖南长沙，中南大学湘雅医院放射科