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【摘要】 目的 探讨持续性植物状态患者的促醒康复方法。方法 对32例持续性植物状态患者进行综合康复治疗，并按持续性植物状态评分标准进行疗效评定。结果 32例持续性植物状态患者基本痊愈3例，显效7例，有效10例，有效率达62.5%。结论 系统地综合康复治疗可明显提高持续性植物状态患者的促醒率，大部分植物状态患者有康复的可能性。
【关键词】 持续性植物状态；康复治疗
Rehabilitation therapy of the patients in persistent vegetate state
XIA Di-wen，WANG Yu-long，SHE Jiang-jian，et al.
Department of Rehabilitation Medicine，The Second Peoples Hospital of Shenzhen，Guangdong 530000，China
【Abstract】 Objective To investigate the consciousness-promoted rehabilitation therapy for the patients in persistent vegetate state.Methods 32 cases of persistent vegetate state were accepted comprehensive rehabilitation，and effective assessment was made by the PVS standard scale.Results 3 cases were fully recovery，7 cases were remarkable effect，10 cases were effect.The total effective rate of PVS was 62.5%. Conclusion Comprehensive rehabilitation therapy can obviously increase the consciousness-promoted rate of the patients with PVS.Most of the PVS have the possibility of recovery.
【Key words】 persistent vegetate state；rehabilitation therapy
近年来随着社会急救系统、诊断技术和治疗手段的发展，急诊患者死亡率明显降低，但同时也带来了一个新的医学和社会问题，出现大量持续性植物状态(persistent vegetative state，PVS)患者。据1998年的统计，我国PVS患者约7～10万［1］，并且呈现逐年递增趋势。此类患者死亡率高、致残严重，而且目前还缺乏有效的治疗方法，给社会及家庭带来巨大的负担，PVS已成为国内外非常关注的社会问题之一。我科2003年10月~2005年10月采用综合康复治疗PVS患者32例，取得一定疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男21例，女11例，年龄20～73岁，平均(41±3)岁。其中脑外伤16例，脑血管意外14例（脑出血6例、脑干出血3例、脑梗死5例），CO中毒2例，入我科病程34~1670天，住院治疗26~378天，平均99.2天。所选患者均符合PVS的诊断标准（2001年，南京）［2］：认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；能自动睁眼或刺激下睁眼；有睡眠-觉醒周期；可有无目的性地眼球跟踪运动；不能理解和表达语言；保持自主呼吸及血压；丘脑下部及脑干功能基本保存。植物状态持续1个月以上者为持续性植物状态。
1.2 治疗方法
1.2.1 营养支持 营养师根据患者每天所需的能量制定饮食食谱，患者定时定量进食充分的营养素加入米、面、蛋、菜等搅碎制成的稠厚的匀浆，每日进食4次，每次入量约400~500ml，两餐之间适量进水和果汁。
1.2.2 康复护理 由于植物状态患者长期卧床，且部分处于去大脑皮质状态，因此，使患者保持正确姿位，以预防肢体挛缩变形，减少褥疮的发生；保持口腔清洁和呼吸道通畅，定时翻身拍背排痰，预防呼吸道感染。
1.2.3 家庭支持性康复 家庭的支持对于PVS患者生存状态的改善具有他人不可替代的作用，患者熟悉的亲人每日陪伴，进行强制交流，有助于促通患者皮层与皮层下的联系。让患者听往日喜爱的广播节目、音乐、歌曲。每日3次，每次30~60min。
1.2.4 理疗 应用深圳市圣祥高科技有限公司生产的超声波血管治疗仪(型号838B-M-C-I型)，治疗强度1.5W/cm2，每天治疗1次，每次15min。
1.2.5 被动运动 植物状态患者长期处于去大脑皮质状态，无随意运动，关节、肌肉极易挛缩，应每日2次进行从头至足、从大到小各关节的被动活动，使关节得到全范围的松解、肌肉得到有效牵拉，保持最大关节活动度。但手法应轻柔，切勿过快、过猛，防止软组织损伤和骨折。
1.2.6 站立训练 站立训练是植物状态患者不可缺少的康复内容，对于保持血管调节功能、维持躯干、下肢负重肌群的张力、预防骨质疏松、促进排便均有积极意义。站立训练应遵循卧位→坐位→站立循序渐进的原则。植物状态患者的站立训练在站立床上进行。起立的角度也应逐渐增加，从30°、40°、50°逐渐加至90°。每个角度的适应性训练一般为1~2周，每次30min，每日2次。当患者已能在站立床上完全直立后，每日的站立训练仍然必要。
1.2.7 言语训练 PVS患者虽无意识活动，但其听、视、触的感觉传导是正常的，给患者视觉及听觉刺激，同时给发音器官一定的刺激，如冰棉签口腔刺激，口周肌群训练及下颌关节的被动运动等，为患者苏醒后进一步言语治疗做准备。此外应早期即开始吞咽功能训练，以恢复进食功能。方法如利用棉签蘸冰橙汁对口腔感觉末梢点进行刺激，每日3次，每次刺激10遍。口腔食物刺激选择由稠到稀，少量多次，根据吞咽反射的变化及进食后呛咳情况逐渐减少鼻饲流质，增加口腔进食。
1.2.8 传统康复 （1）按摩：采用、揉、搓等舒缓的按摩手法，可有效缓解肌肉紧张，减轻肢体强直。（2）针刺：以醒神开窍为原则，选用头针感觉区、运动区、百会、四神聪、神庭、人中、合谷、内关、三阴交、劳宫、涌泉、十宣等穴位，采用提插泻法，并连接电针仪加用电刺激，有助于解除大脑皮层的抑制状态，起到开窍醒脑的作用。每日1次，30次为1个疗程。（3）中药：醒脑静注射液30ml/d，静脉滴注，10天为1个疗程。
1.3 评分及疗效标准
1.3.1 按Glasgow植物状态（VS）量表评分 总分18分。≤3分为完全性植物状态（CVS），4~7分为不完全性植物状态（IVS），8~9分为过渡性植物状态（TVS），10~11分为脱离植物状态，≥12分为意识恢复。
1.3.2 疗效标准 基本痊愈：生活大部分自理自立；显效：≥12分为意识恢复；有效：VS评分提高3~6分或脱离VS；无效：无变化或只提高1~3分。
2 结果
32例患者治疗结果见表1~3。
表1 32例持续性植物状态患者临床疗效 （略）
注：有效率（%）=（基本痊愈+显效+有效）/总例数×100%，本组有效率为62.50%
表2 病因与疗效的关系 （略）
注：颅外伤组有效率75.00%，脑出血+脑干出血+脑梗死组有效率50.00%（两者比较P<0.05），中毒组有效率50.00%
表3 病变部位与疗效的关系 （略）
3 典型病例
例1，患者，女，65岁，退休教师。家属代诉：患者4个月前突发神志不清，急送当地医院，头部CT示双侧侧脑室及第三、四脑室出血。经脱水、对症处理。于2004年7月26日转入我科。患者既往有高血压病史，最高血压达180/90mmHg。入院时Glasgow昏迷评分4分，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，鼻饲饮食。采用本疗法治疗1个月患者对较强刺激肢体有回缩反应；第2个月患者四肢有不自主运动；第3个月患者眼球可追随外界物体，可按照指令握手，说“是”、“要”等，靠物坐；第4个月患者能讲简单的句子，高兴时会微笑，从口腔进少量固体食物逐渐过渡到进食较多半流质食物，能独坐；第5个月患者能进行简单对话，面部表情丰富，从口腔进食能保证患者的热量，拔除胃管，在助行器帮助下站立10~20min，第8个月患者能扶行100m，能进行日常对话、认字，生活部分自理。第10个月患者在监护下平行杠内独立行走，生活大部分自理。
例2，患者，男，32岁，工人。家属代诉：患者于20天前从高空坠落，当即昏迷，急送当地医院抢救。经脱水、对症处理后，于2005年2月24日转入我院神经外科。MRI扫描示左侧颞叶、右侧额叶、顶叶脑挫伤，在脑外科保守治疗11周，生命体征平稳，但仍未恢复意识，于2005年5月10日以脑损伤、弥漫性脑轴索损伤恢复期转入我科。Glasgow昏迷评分5分，气管切开，鼻饲饮食。采用本疗法治疗1个月患者对较强刺激有低音呻吟；第2个月在进行言语训练时，患者能听治疗师指令发“啊”声，但不能伸舌，吸吮无力，四肢不能活动；第3个月能坐，拔除气管套管及胃管，从口腔进食半流质食物，双上肢肌力达2级；第5个月患者神志完全恢复，能进行日常对话，生活部分自理。
4 讨论
PVS病因多为脑外伤和脑血管病，也有休克、心肺复苏后造成的脑缺氧，其他如感染、CO或药物中毒等，多为弥漫性脑损害。本组32例病例，脑外伤16例，脑血管意外14例（脑出血6例、脑干出血3例、脑梗死5例），CO中毒2例。PVS的病理生理机制尚不完全清楚，绝大多数学者认为是脑干上行网状激活系统神经轴索损伤所致。
自1972年Jennett和Plum提出持续性植物状态以来，各国学者给予极大关注，但一直缺乏有效的治疗方法。近年来，中枢神经可塑性研究所取得的成果如易化理论、轴突的发芽、功能的代偿和重塑、区域性功能重组等极大地推动了神经康复学的发展。为PVS治疗提供了理论依据。
本组32例患者基本痊愈3例，显效7例，有效10例，无效12例，总有效率62.5%。促醒康复取得较好疗效，可能与以下机制有关：（1）营养支持可增进机体抗损伤能力，减少并发症及促进神经功能恢复，营养支持是患者维持生命体征和基本体能的根本保证。（2）药物醒脑静注射液可以透过血-脑屏障直接作用于中枢神经系统［3］。其作用机制大致为开窍醒脑、改善脑供血；清热凉血，减轻脑水肿；清热解毒、抗感染、止痛，起到保护缺血后神经元作用。（3）各种感觉刺激，有利于提高中枢神经系统的紧张度，降低患者觉醒阈值，从而提高大脑皮质网状系统不正常的抑制状态，改善意识障碍，保护正常脑细胞和脑干功能［4］。（4）功能训练可使感受器接受传入冲动，增强肢体本体感觉输入，促进大脑皮质功能和脑干功能的可塑性发展，使丧失的功能重新恢复，预防失用性肌萎缩，维持关节活动范围，放松痉挛肌肉，促发主动运动。（5）按摩、理疗可改善脑瘫痪肢体的血液循环，降低肌张力，促进功能恢复、延缓和防止肌肉萎缩。（6）大脑受损后，正常脑细胞和平时受抑制的神经通路可替代或脱抑制以适应受损后的脑功能变化，通过针刺刺激，可进一步影响脑干网状结构和大脑皮层的兴奋水平，起到促醒作用［5］。（7）言语疗法为患者苏醒后恢复功能、重返社会打下了良好的基础。总之，各种康复治疗可能使病灶周围神经重塑，发生“功能重组”，或轴索发生新的侧支，建立新的突触联系。使神经功能得以恢复、部分恢复或代偿，从而患者意识得以恢复。
从表2可知：脑外伤患者治疗有效率达75.00%，脑血管病患者有效率为50.00%，两者比较差异有显著性(P<0.05)，可能因为脑外伤一般为青壮年患者（平均年龄36.3岁），而脑血管病患者年龄相对较大（平均年龄50.7岁），有学者研究发现脑的可塑性与年龄有关［6］，另外脑血管病患者往往合并有高血压病、糖尿病及脑动脉硬化，未病变的脑组织代偿能力差，从而促醒效果较脑外伤差。
另外，PVS患者的康复治疗应尽早介入，否则一部分PVS患者经治疗后意识转清，但因早期康复治疗不及时或不当，遗留下本可避免的残疾或并发症，如足下垂、关节僵直、肌腱挛缩、骨化性肌炎等，严重影响患者的生活质量。
【参考文献】
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(编辑：林剑雷)
作者单位： 530000 广东深圳，深圳市第二人民医院康复医学科