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【摘要】 目的 探讨治疗开放性胫腓骨骨折的临床疗效。方法 早期外科处理彻底清创，尽可能一期闭合伤口，选择适宜内固定物或外固定器械。结果 37例经清创后一期愈合36例，14例院外感染入院后经再次清创3例二期愈合，4例用邻近皮瓣覆盖创面，6例植皮，1例植骨术治疗，均痊愈。结论 彻底清创，选择适宜内固定物及选择合理的治疗方法，对开放性胫腓骨骨折的治疗可取得良好效果。
【关键词】 彻底清创；早期闭合创口；内固定；植皮；植骨
胫腓骨开放性骨折是一种严重创伤，如果处理不当，容易造成伤口感染、骨不连等，严重造成肢体坏死而致残，甚至危及生命。在治疗上也比较困难，如何在彻底控制感染的基础上达到骨性愈合，一直是骨科医生探寻的方向。近年来，随着抗生素疗效的提高及骨内外固定技术的迅速发展，对开放性骨折的治疗有了长足的进步，笔者自2002年3月～2005年3月共收治了胫腓骨开放性骨折51例，均取得良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组51例，其中男39例，女12例。车祸伤36例，击打伤8例，坠跌伤6例，压轧伤1例。
1.2 损伤部位及骨折类型 左侧24例，右侧27例。上段6例，中上1/3段10例，中段15例，中下1/3段11例，下段9例。粉碎性19例，多段性5例，斜形6例，横形7例，外院清创后软组织感染8例，骨及内固定物外露6例。其中胫骨部分缺损1例。
1.3 清创时间 伤后6h内清创36例，12h内12例，12h以上3例。
1.4 治疗方法 清创后钢板内固定28例，克氏针交叉内固定6例，钢板+钢丝固定10例，克氏针+钢丝固定2例，石膏托外固定5例；邻近转移皮瓣4例；中厚皮片植皮6例；植骨1例。
1.5 治疗结果 开放性胫腓骨骨折37例，清创后一期愈合36例，1例因软组织严重挫伤，皮下瘀血感染，经引流换药20天愈合。院外清创后感染，骨及内固定物外露14例。入院后加强抗感染换药及对症治疗。3例经再次清创换药后伤口愈合。4例用邻近皮瓣覆盖创面。6例用中厚皮片植皮治疗。1例胫骨部分缺损经植骨治疗，均痊愈。无畸形愈合及骨不连发生。
2 讨论
2.1 早期外科处理 开放性胫腓骨骨折伤情复杂，除骨骼断裂外，常伴有不同程度的软组织缺损，伤口污染也较重。因此，尽早进行外科处理，彻底清创是促进创口一期愈合的关键。创面污染轻者，经严格彻底清创，可一期闭合伤口，本组34例可直接缝合，除1例因皮下瘀血感染，经引流换药20天愈合外，其余均一期愈合。对伤口污染严重或有软组织缺损者，彻底清创后，骨、神经、血管的外露，用减张方法，邻近皮瓣式肌皮瓣覆盖，可减少后期治疗的困难。避免强行缝合的并发症。本组外院清创后勉强缝合4例，因缝合过紧造成皮缘坏死，伤口裂开，骨及内固定物外露，虽经邻近皮瓣+中厚皮片植皮闭合了创面，但增加了病人的痛苦和经济负担以及治疗困难。对清创不彻底或强行缝合后小腿严重肿胀，创缘有坏死征象者，应立即拆线引流或及时再次清创［1］。本组3例因初期清创不彻底，又因强行缝合过紧过密，入院时小腿严重肿胀发亮，局部张力过大，表面大量散在小水疱，触之变硬，压痛明显，肢体发凉，苍白或暗紫，足背动脉搏动弱，感觉稍减退，经急诊再清创，并行小腿后侧切开减压治疗，才保住了患肢。
2.2 骨折的处理 开放性胫腓骨骨折是下肢严重创伤，特别是胫骨干粉碎性、多段性骨折，治疗困难，若处理不当，容易发生畸形愈合或骨不连，除便于小腿伤口的观察及换药外，应用石膏托或夹板固定，有利于骨块的自行复位，可有效地矫正骨折移位及畸形。对伤口污染轻，就诊时间短，清创彻底者，可选择适宜的内固定物固定，使骨折达到解剖复位，不仅有利于伤口愈合，而且促进了骨折的愈合及功能恢复［2］。但对伤口污染严重，就诊时间过长，有软组织缺损或骨外露，且清创后不能闭合伤口者，应尽量少使用内固定物。本组骨外露5例，1例用减张法，4例用邻近皮瓣覆盖创面，防止了骨感染的发生，促进了伤口愈合。内固定物外露4例，均为局部软组织部分缺损者，清创后又未行减张或邻近皮瓣覆盖创面，或因强行缝合后皮肤张力大，创缘皮肤坏死，伤口感染裂开所致。
2.3 感染的治疗 开放性骨折清创术后感染，除与创伤污染重，就诊时间长密切相关外，清创处理不当也是感染的一个重要因素。对软组织部分缺损者，清创后酌情覆盖创面及骨端，可有效地防治感染［3］。对软组织缺损不多者，术者存在侥幸心理，不行减张等处理，强行缝合的后果是创缘坏死、伤口感染、裂开，甚至骨及内固定物外露。对早期清创不彻底或处理不当者，及时再清创也是感染治疗的一个重要手段。
【参考文献】
1 马保全，薛峰铭.四肢外伤性骨缺损的治疗.中华骨伤科杂志，1995，1：49.
2 袁天祥，赵文宽.胫腓骨开放性粉碎性骨折合并胫腓关节脱位.中华骨科杂志，1995，8：559.
3 张双喜，付志新.感染性骨不愈合的治疗.中华骨伤科杂志，1999，8：478.
作者单位： 525400 广东电白，电白县霞洞卫生院骨伤科
(编辑：于 伽)