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【摘要】 目的 了解2004年贵州省疾病预防控制中心门诊部接诊的狂犬病疫苗接种者的流行病学特征，以便更好地给动物致伤者提供医疗服务，并为我省狂犬病监测提供部分信息和依据。方法 对贵州省疾病预防控制中心门诊部2004年狂犬病疫苗接种者的登记资料进行统计分析。结果 759例中暴露前免疫接种者仅1例，暴露后接种者中男女之比为1.33∶1，致伤的高危年龄段为0~15岁，以学生居多，占36.94%，致伤高发月份为6月份、7月份和8月份，共占41.16%，81.40%的致伤者来自贵阳城区。被犬致伤者最多，占80.32%，其次是被猫致伤者，占13.16%，致伤动物以家养为主，占89.32%，致伤方式以咬伤为主，占84.70%，伤及部位以上肢最多，占38.79%，受伤程度Ⅱ类伤口最多，占76.78%。致伤后，3.69%超过24h就医处理，3.43%未清洗消毒伤口，1.45%家人或伤者不能规范清洗消毒伤口，23.22%的致伤者使用狂犬病毒免疫球蛋白，其中超过24h使用者占48.16%，来自贵阳城区以外者居多，占76.70%。结论 加强狂犬病防治知识的宣教，增强高危人群的狂犬病防治意识，提高其暴露前免疫预防接种率，达到真正的免疫预防。加强犬的管理，搞好犬的免疫工作，才能从源头防止狂犬病的发生。加强基层医务人员的培训，规范处理伤口，对近中枢部位的严重伤口和多部位伤口，除应正确进行伤口清洗消毒外，注射狂犬病毒免疫球蛋白，同时使用多点皮内接种法接种狂犬病疫苗，最大限度地阻断狂犬病毒入侵神经组织，减少狂犬病的发生。
【关键词】 狂犬病疫苗；接种；流行病学研究特征
An epidemiological analysis of 759 persons vaccinated rabies vaccine in 2004 in the clinic department of Guizhou provincial center for disease control and prevention
LIU Yi-ya，SHI Jian-fang，ZHANG Qiu-e，et al.Guizhou Center for Disease Control and Prevention，Guiyang 550004，China
【Abstract】 Objective This report was to understand the epidemic characteristics of 759 persons vaccinated rabies vaccine at the clinic department of Guizhou Provincial Center for Disease Control and Prevention in 2004，so as to offer the best medical service for the wounded by animal，also give some information and basis for rabies surveillance in Guizhou province.Methods Statistical analysis was performed of the data registered and collected at the clinic department of Guizhou Center for Disease Control and Prevention in 2004.Results The case of the preexposure vaccination was only one out of 759 cases，and the ratio between males and females was 1.33 in the post-exposure vaccinated population.The peak age range of the victims wounded by animal was 0~15，the main part of the victims was students (36.94%)，the incidence of wounds caused by animals in the peak season (from June to August) reached 41.16%，81.40% of the victims was distributing in Guiyang city.The wounded rate from dog and cat was 80.32% and 13.16%，respectively；89.32% of the animals wounding people was domestic，84.70% of the wounds caused by animal bites was mainly routes，the hand wounds of the victims reached 38.79%，the type Ⅱwound was the greatest part (reached 76.78%)，3.69% of the wound was treated after 24h in hospital，3.43% of the wounds was not sanitized and sterilized，1.45% of the victims or his/her family members did not sanitize and sterilize according to criterion.23.22% of the victims was injected with anti-rabies immune globulin.In the victims injected with anti-rabies immune globulin，48.16% of them was injected postexposure 24h，76.70% of them was not residing in Guiyang city.Conclusion In order to prevent and control the rabies perfectly，propaganda of the knowledge of the rabies prevention and treatment should be strengthened，consciousness of the rabies prevention in high-risk population should be enhanced，and the vaccinated rabies rate preexposure the disease should be increased.These methods，strengthening dog management and immunization，training grass-roots doctors，treating wound according to criterion，are useful for reducing the incident of rabies.The serious wounds near central nerve or the wounds in various places should be injected with anti-rabies immune globulin and vaccinated with rabies vaccine besides sanitizing and sterilizing wound for breaking the route that rabies virus invades nervous system
【Key words】 rabies vaccine；vaccination；epidemiologic characteristics
狂犬病是一种病死率极高、人兽共患的自然疫源性疾病。我国是世界上狂犬病高发国家之一，近年来，历史疫情高发的一些省份的狂犬病疫情持续上升；2003年冬季以来，贵州省安龙县发生狂犬病流行，致使全省狂犬病疫情回升，之后一些县、市出现局部地方流行。但目前，在被犬等动物致伤的人群中存在着伤口未处理或处理不及时或不规范等现象。本文对2004年贵州省疾病预防控制中心门诊部接诊的759例狂犬病疫苗接种者进行了流行病学分析，拟为我省狂犬病监测提供部分信息和依据，同时，更好地给动物致伤者提供医疗服务，以控制狂犬病的发生和流行。现将有关资料分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源 贵州省疾病预防控制中心门诊部2004年1~12月的门诊中接受狂犬疫苗接种者。
1.2 方法 详细登记项目包括：姓名、性别、年龄、职业、现住址、既往狂犬病疫苗免疫史、病史（就诊时间、致伤原因、致伤动物情况、致伤部位及程度、伤口处理情况等）；伤者伤口的分类和处理按WHO狂犬病暴露分类及处理原则进行。将有关信息录入Excel 2000，核对后进行统计学分析。
2 结果
2.1 狂犬病疫苗接种者概况 2004年1~12月共接诊759例，其中暴露前接种者1例占0.13%，暴露后接种者758例占99.87%。
2.2 暴露后接种者的流行病学特征
2.2.1 人群分布 758例暴露后接种者中男433例，女325例，男女之比为1.33∶1，5~15岁者男女之比为2.55∶1，40岁以上者男女之比为0.77∶1；最小8个月龄，最大95岁，0~15岁者239例占31.53%，为易被犬、猫等致伤的高危年龄段，其次20~30岁128例占16.89%。从职业来看，被致伤者中学生居多，致伤280例（占36.94%），干部126例（占16.62%），待业人员102例（占13.46%），服务人员96例（占12.66%），农民和散童各71例（分别占9.37%），军人7例（占0.92%），医护人员5例（占0.66%），见表1。
表1 758例狂犬病疫苗接种者的年龄、性别分布情况 例（略）
2.2.2 时间分布 全年各月份均有致伤者，其中6、7、8月份为高峰月份，共接诊312例，占总接诊数的41.16%（见图1）。
2.2.3 空间分布 758例接种者的空间分布中，城区（云岩区和南明区）617例，占81.40%；近郊区（三郊区：花溪、白云、乌当；三县：开阳、息峰、修文；一市：清镇市）49例，占6.46%，其中花溪和清镇各17例，两者共占69.39%（34/49）；远郊区（贵阳市以外的县市）92例，占12.14%，来自18个县市，其中安龙县44例，占47.83%，兴义11例，占11.96%。
2.3 接种者的暴露情况
2.3.1 致伤因子 见表2。758例伤者中，被动物致伤者752例，其中被犬致伤者最多，共604例占80.32%（604/752），其次是被猫致伤者99例占13.16%（99/752）。致伤方式以咬伤为主占84.70%，其次为抓伤占14.64%。致伤动物饲养情况，以家养为主占89.32%（661/740），野放占6.76%（50/740），别家的占3.92%（29/740），其中野放犬8只，致伤18例。
表2 758例接种者的致伤因子情况 例（略）
2.3.2 致伤部位及伤害程度 见表3。伤及上肢者294例（38.79%），下肢256例（33.77%），头面颈部66例（8.71%），躯干42例（5.54%），多部位者27例（3.56%），部位不详者73例（9.63%）。伤害程度：Ⅱ类582例占76.78%（582/758），其中伤及上肢为最多，共246例（42.27%），其次是伤及下肢188例（32.30%）；Ⅲ类176例占23.22%（176/758），其中伤及下肢者居多，共68例（38.64%），其次为上肢48例（27.27%），头面颈部27例(15.34%)。
2.4 伤口的处理情况
2.4.1 伤口清洗消毒情况 致伤后伤口未清洗消毒者26例（3.43%），家人或伤者的不规范清洗消毒者11例（1.45%），家人或伤者规范清洗消毒者42例（5.54%），到医疗单位清洗消毒者679例（89.58%）。经卡方检验，Ⅲ类伤口未清洗消毒者构成比显著高于Ⅱ类伤口（χ2=26.85，P<0.005），近郊区和远郊区伤口未清洗消毒者构成比均显著高于城区（χ2=21.85，P<0.005；χ2=24.98，P<0.005），见表4。
表3 758例狂犬病疫苗接种者的致伤部位及伤害程度情况 例（略）
2.4.2 疫苗使用情况 758例致伤者均全程接种狂犬病疫苗，于24h之内就医处理（清洗消毒和接种狂犬病疫苗）的有730例占96.31%；超过24h就医处理者28例占3.69%，其中1~3天者5例，占17.86%（5/28），3~5天者3例（占10.71%），5~7天者5例，占17.86%，7~14天者3例，占10.71%，14天及以上者12例，占42.86%，最长者达8年。
表4 758例伤者在伤口消毒处理情况 例（略）
2.4.3 狂犬病毒免疫球蛋白的使用情况 接诊的758例伤者中有176例（23.22%）使用了狂犬病毒免疫球蛋白，其中Ⅱ类伤口使用34例（5.84%），Ⅲ类伤口使用142例（80.68%），经卡方检验，Ⅲ类伤口的狂犬病毒免疫球蛋白的使用率显著高于Ⅱ类伤口（χ2=424.56，P<0.005）。从其使用时间看，24h之内使用者93例（占52.84%）；超过24h使用者83例（占48.16%），其中1~3天的48例占57.83%（48/83），3~5天的16例占19.28%，5~7天的10例占12.05%，7天及以上者9例占10.84%，最长间隔18天才使用。从伤者的空间分布看，176例狂犬病毒免疫球蛋白使用者分别来自城区41例占23.30%（Ⅱ类6例、Ⅲ类35例），近郊区48例占27.27%（Ⅱ类10例、Ⅲ类38例），远郊区87例占49.43%（Ⅱ类18例、Ⅲ类69例）；城区以外来使用狂犬病毒免疫球蛋白者共135例，占76.70%。
3 讨论
暴露前免疫预防［1］是指对那些经常处于暴露（被犬咬伤）危险的人群进行预防接种，防患于未然，其好处是既可以保证提前保护，又舒适安全。暴露后再次免疫可快速产生抗体，对潜伏期较短的病人十分有利，对不察觉的感染提供免疫保护。中心门诊接诊的759例狂犬病疫苗接种者中仅1例为暴露前免疫接种，这可能与狂犬病防治知识宣传不多、老百姓对狂犬病的认识不足和自我健康保护意识差等因素有关。因此，在狂犬病流行区、饲养犬、猫的家庭中应加强狂犬病防治知识的宣教，提高高危人群的狂犬病防治意识，从而提高狂犬病的暴露前免疫预防接种率，起到真正的免疫预防。
从暴露后人群分布看，男女之比为1.33∶1，男性多于女性主要是由于总体人群中5~15岁组的男∶女为2.55∶1所致，亦可能与该年龄段的男孩活动范围大，喜欢接触宠物等原因有关：0~15岁的伤者占31.53%，其中学生居多占36.94%，可能因幼童和学生年幼体弱，喜欢与动物玩耍，但又缺乏对动物防御能力和意识而易被动物致伤。因此，这些人群应是重点保护对象。40岁以上伤者中女性多于男性（男∶女为0.77∶1），这点与天津市一致［2］，可能与该年龄的妇女在家赋闲较多，喜欢养宠物有关。另外，值得一提的是医护人员有3例因给犬注射或狂犬病病人护理而被刺伤，表明安全注射意识亟待加强。
从致伤的时间分布看，全年均有发生，但6、7、8月份为高峰，这种分布特征可能与宠物的家庭分散饲养，6、7、8月份气候炎热、穿着少、户外活动多及学生放暑假等因素有关。
从暴露后接种者空间分布看，城区的致伤者多于近郊区和远郊区，可能与本门诊的地理位置、医疗条件及业务能力、城区饲养宠物的住户较多和就诊意识较强等因素有关。近郊区和远郊区的141例动物致伤者中的135例（占全部狂犬病毒免疫球蛋白使用者的76.70%）专程来我门诊使用狂犬病毒免疫球蛋白，其中安龙县、花溪、清镇、兴义等地方的居多，这可能因当地狂犬病的发生、医务人员对狂犬病防治知识的宣传及其医疗条件较差等因素所致。从另一侧面说明，加强基层医务人员的培训是当务之急，在高发区每年应组织医务人员学习狂犬病防治知识，规范处理伤口，对伤者及时全程足量注射疫苗，掌握脱敏注射抗血清或狂犬病毒免疫球蛋白的方法和过敏抢救的方法，提高其使用率，尤其是头面颈部伤者或被疯动物致伤者要及时正确使用。
有资料报道人被各种动物咬伤而患狂犬病的比例中被犬咬伤者占88.0%，被猫咬伤者占4.7%［3］。有调查表明，“健康犬”等的带毒率为3.92%~17.9%［4］，结合本次流行病学分析看，致伤动物中，被犬致伤者最多，占80.32%，被猫致伤占13.16%，而犬、猫是市民乐意饲养的宠物，表明我省动物致伤者的主要致伤源为犬、猫，存在引发狂犬病的危险。就诊者中存在同一野放犬伤及多人的现象，说明加强犬的管理刻不容缓，同时应搞好犬免疫工作，才能从源头防止狂犬病的发生。
从致伤部位看，以上肢受伤的构成比最高，其次依次为下肢、头面颈部、躯干，这一分布特征与天津市的报道一致［2］。从伤害程度看，Ⅱ类伤口中上肢伤占42.27%，Ⅲ类伤口中头面颈部伤和上肢伤共占42.61%，根据狂犬病毒的特性，应高度重视这些近中枢部位伤口的清洗处理。从伤口处理情况分析，24h之内就医处理（清洗消毒和接种狂犬病疫苗）的占96.31%，及时到医疗单位清洗消毒者占89.58%，家人或自己规范清洗消毒者占5.84%，Ⅲ类伤口的狂犬病毒免疫球蛋白的使用率显著高于Ⅱ类伤口（χ2=424.56，P<0.005），说明大多数就诊者对狂犬病的防范意识较强。但近年来，贵州广大农村养犬增多，而老百姓因经济困难、就医意识较差等因素影响，应警惕门诊就诊者的“冰山一角”现象。
另外，从流行病学分析中，发现就诊者中仍有3.69%的超过24h就医处理，3.43%的未清洗消毒伤口，1.45%的家人或自己不能规范清洗消毒伤口，超过14天才接种者占42.86%，间隔最长者达8年。Ⅲ类伤口未清洗消毒者显著高于Ⅱ类伤口（χ2=26.85，P<0.005），近郊区和远郊区伤口未清洗消毒者构成比均显著高于城区（χ2=21.85，P<0.005；χ2=24.98，P<0.005）。狂犬病毒免疫球蛋白的使用比例较低23.22%，有10.84%的超过7天才使用。这些数据表明在我省仍然存在着动物致伤者伤口处理不及时、不规范等现象，为狂犬病的发生埋下了极大的隐患。因此，对近中枢部位的严重伤口和多部位伤口，除应正确进行伤口清洗消毒，注射狂犬病毒免疫球蛋白外，同时应使用经济而有效的多点皮内接种法接种狂苗，从而最大限度地阻断狂犬病毒入侵神经组织，减少狂犬病的发生。
【参考文献】
1 张云.狂犬病流行现状及免疫预防学术巡回研讨会纪要.中华流行病学杂志，2004，25（8）：736.
2 崔维琪，杨妍.天津市动物致伤病例的流行病学分析.中华流行病学杂志，2003，24（6）：533.
3 张永振，肖东楼，孙玉辉，等.中国1984~2002年狂犬病流行情况及防制对策.中华流行病学杂志，2003，24（10）：883-886.
4 徐葛林，吴杰，吴泰才，等.多种方法对广西地区健康犬带狂犬病毒的调查.中国人兽共患病杂志，1999，5（3）：108-109.
作者单位： 550004 贵州贵阳，贵州省疾病预防控制中心
(编辑：黄鉴一)