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冠心病（CHD）是严重危害人类健康的常见病和多发病，属中医“胸痹心痛”范畴，其病因正虚、寒凝、痰浊、气滞、瘀血之不同，但基本病机为心脉瘀阻。临床和实验研究表明血瘀证是CHD最常见的证型之一。已有的研究证明，CHD血瘀证的形成与体内脂质代谢紊乱、血管内皮损伤及凝血机制失常，血液处于血栓前高凝状态的病理生理相似。因此，冠心病血瘀证的现代研究指标主要依据这些方面来从生化、体液、影像等多个角度开展，从而更深层次地揭示了CHD的证候本质，现综述如下。
1 血脂代谢(紊乱)
近些年的现代研究指标表明，CHD血瘀证的形成与高脂血症密切相关，高脂血症导致高黏血症。毛威等［1］对CHD患者血脂研究发现，血瘀证患者的TG、TC、LDL-C的水平均较其他证型CHD为高，对心血瘀阻、痰浊壅盛和气阴亏虚证型临床研究发现，心血瘀阻和痰浊壅盛存在胰岛素抵抗(IR)，但代偿性高胰岛素血症(Ins)仅存在于心血瘀阻型CHD，且脂质紊乱也以心血瘀阻为最显著。因此目前有研究认为IR是导致脂肪代谢紊乱的中心环节，且常先于脂质代谢异常发生，如王东生等［2］认为胰岛素抵抗、胰岛素敏感性下降存在于冠心病的各证型，且由非痰非瘀到痰凝心脉到痰瘀痹阻有逐渐加重的趋势。张继东等［3］发现，心血瘀阻和气虚血瘀患者空腹血糖FBG和空腹胰岛素FINS较健康对照组升高差异有显著性，心血瘀阻IR的的程度表现最高，并与纤溶活性异常密切相关。孙锡印［4］对48例气滞血瘀证和72例气虚血瘀证CHD患者与45例正常人的血脂蛋白即apoA-I、apoB研究表明，两组均存在血脂蛋白代谢紊乱，表现apoA-I水平降低，apoB及apoB／apoA-I水平升高，气滞血瘀型的血脂蛋白代谢紊乱严重，表现为apoA-I低于气虚血瘀型，而apoB、apoB／apoA-I高于气虚血瘀型。认为apoA-I和apoB可作为血瘀证气虚和气滞辨证的客观指标。
2 血管内皮功能(收缩与舒张)
大量的研究表明，CHD血瘀证患者存在明显的血管内分泌功能失衡，以往对冠心病血瘀证和ET、NO相关性研究结果虽不完全相一致，吴家宽等［5］发现通过药物降低血浆ET的含量，可以改善CHD血瘀证患者的症状；陈建鸿等［6］观察100例不同证型CHD患者血浆ET水平，发现偏实组和偏虚组ET均显著增高，且偏实组较偏虚组ET升高明显，偏实组各型中心血瘀阻滞型较痰浊壅塞型ET水平显著增高，而降钙素基因相关肽(CGRP)各型差异间无明显性。而李佃用等的结果表明CHD血瘀证系NO分泌减少为主［7］，但对ET/NO升高，ET/NO平衡失常导致冠状动脉痉挛，ET/NO失衡与其他各型相比差异具有显著性，是CHD血瘀证的重要因素则形成了共识，认为血清ET/NO水平与ET/NO升高是血瘀证的重要标志。如刘旭红等［8］对58例CHD血瘀证患者研究结果显示，其血浆ET水平与正常人无明显差异性，血浆内皮舒张因子(NO)则显著低于正常人，ET／NO升高，认为ET／NO平衡打破导致冠状动脉痉挛。对CHD血瘀证的研究同时也表明心脉瘀阻患者AgⅡ血浓度明显高于健康人群及其他证型冠心病患者。如黄惠勇［9］对90例不同证型的CHD心绞痛患者心钠素(ANP)、β-内啡肽(β-EP)、内皮素(ET)、血管紧张素Ⅱ(AgⅡ)等调节肽的研究发现，ANP、β-EP检测水平为心气虚证＞心脉瘀阻＞正常人＞心阴虚型，而ET、AgⅡ检测水平则呈心阴虚＞心脉瘀阻证型＞正常人＞心气虚型组。而作为能在内皮细胞表面将AgⅠ转化AgⅡ的血管紧张素转换酶（ACE），毛以林等［10］认为DD型的ACE基因可能为冠心病血瘀证发病的易感基因。
3 凝血机制（血栓形成）
CHD血瘀证存在着高凝血和低纤溶状态已为多年来研究所证明，过鑫昌等［11］对68例CHD研究表明，30例血瘀证患者以TXB2增高为主，且β-血小板球蛋白(βTG)、血小板第4因子(PF4)值增高，蛋白C抗原(PC∶Ag)降低；38例气虚气滞证以6-keto-PGF1α降低为主，βTG、PF4增高没有血瘀证明显，PC∶Ag代偿性增高。王玉明等［12］对CHD血小板体积(MPV)及宽度分布(PDW)的研究发现，血瘀证患者MPV、PDW均增高，说明CHD血瘀证血小板聚集力增强。吴绵等［13］在扫描电镜下观察：血瘀证患者血小板形态多样，表面的伪足增多，变化较多，而正常应为盘状；贾宝善等［14］应用抗人血小板膜蛋白（GPIb）单克隆抗体SI-2，对56例冠心病患者血小板GPIb进行免疫荧光定量分析，发现患者血小板GPIb水平显著高于非血瘀组及对照组，提示血小板GPIb异常增高是血瘀证发生的因素之一；而毛以林等［15］、孔令钧［16］等的研究表明，反应血小板功能状态的特异性指标血小板颗粒膜蛋白(GMP-140)水平、α-颗粒蛋白(CD62P)、溶酶体完整膜蛋白(CD63)及凝血酶敏感蛋白（TSP）的表达血瘀证均明显高于其他证型组，血小板活化与血瘀证有关；反应抗凝系统功能的主要物质抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、蛋白C、蛋白s(PS)显著降低［17］；毛以林［18］还发现凝血因子Ⅶ的活性增高可作为冠心病血瘀证辨证参考依据之一。吕中等［19］发现冠心病血瘀证患者PBMCPCA表达显著增高，纤溶活性下降。刘红旭等［20］对59例血瘀证患者的研究表明，CHD血瘀证的t-PA水平明显低于正常人。徐西等［21］对25例CHD血瘀证患者的研究亦得出相同结果。
4 冠脉形态（狭窄）
早在20世纪80年代，就有学者对CHD患者冠脉造影发现冠状动脉有器质性病变。李佃贵等［7］研究表明，冠脉病变狭窄较轻者以单纯气滞、血瘀型为主，冠脉病变较重者以瘀血型(87.5％)、痰浊型(75.0％)、寒凝型(75.0％)为主，且随着冠状动脉狭窄程度和病变支数的增多，中医辨证更加复杂化。徐浩等［22］研究表明，气滞血瘀型CHD患者的冠脉造影阳性率高达100％，痰瘀型为85.19％，且血瘀证的严重程度是经冠状动脉内成形术(PTCA)后再狭窄发生的重要预测因子。马晓昌等［23］对CHD患者辨证分型、血瘀证积分与冠状动脉造影结果研究发现，血瘀型CHD血瘀证积分、冠状动脉病变支数、冠状动脉狭窄程度均较其他型CHD为重。张敏州等［24］对375例胸痹心痛患者进行辨证分型和冠脉造影检查，发现冠脉狭窄组的血瘀证和痰浊证均显著高于冠脉正常组。王显等［25］还观察了冠心病患者冠脉狭窄支数、狭窄程度和ACC/AHA病变分型积分值在各证型间的变化中痰阻血瘀与寒凝血瘀者冠脉狭窄程度相近，而气滞血瘀者则明显减轻。吴家宽等［26］用三维超声心动图检查28例CHD心绞痛（血瘀证）患者，发现左心室射血分数已降低，左心室收缩功能障碍。对左心室不同部位心肌收缩功能的分析发现，心绞痛(血瘀证)患者左心室绿色区域(SS＜5％)呈典型的划区性分布于前壁中、下段，而该部位正是冠状动脉狭窄的多发部位。可见血瘀证与冠脉病变严重程度存在明显的相关性，这与中医学的“不通则痛”相吻合。
5 其他方面
王发渭等［27］对112例CHD患者做了舌下络脉变化的观察，发现冠心病人舌下络脉异常变化明显高于对照组，舌下络脉异常率达89.29%，且随着年龄的增长或冠心病的病程愈久，舌下络脉的增粗、延长、迂曲、扩张、侧支多以及色泽深紫等血瘀变化程度亦愈加增重。李玫［28］对54例冠心病血瘀证患者观察发现甲襞微循环检查和血液流变学指标的异常变化均与冠心病血瘀证患者的严重程度呈正相关。易宇明［29］研究发现冠心病血瘀证者多见缺血ST-T改变，气虚证多见快速型心律失常。黄献平等［30］对冠心病辨证分型与微量元素的观察结果表明，血瘀证患者的血清铁、铜与心气虚、心血虚证差异有显著性。尹承娥等［31］发现冠心病心绞痛患者存在不同程度的自主神经功能紊乱；气滞血瘀型以交感与迷走神经平衡失调为主，气虚血瘀型主要为迷走神经张力明显降低。张氏［32］发现冠心病血瘀证的血清T3、T4、FT4及TM均显著下降，认为甲状腺功能低下为冠心病的病理基础之一。
6 展望
冠心病血瘀证现代研究指标，反映了中医辨证诊断研究的一个侧面，是“证”实质研究的具体体现。传统的客观辨证，主要是依据“四诊”所得来的定性指标，缺乏定量标准，因此证的现代客观化研究，不仅要求传统“四诊”材料的客观化，更重要的是明确规定证的微观指标，使证的宏观指标与微观指标有机结合，最终确立证的动态诊断标准。现代医学分子生物学研究证明，冠心病的发生与发展与多种遗传易感基因多态性有关，其中尤以纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)基因多态性、血管紧张素转换酶插入／缺失基因多态性、载脂蛋白基因多态性、血管紧张素基因多态性等密切相关，它们通过调控脂质代谢、凝血功能和血管内皮功能等影响冠心病临床表型［32~34］，CHD发病的多种易感基因是否与血瘀证等证候存在相关性，值得进一步研究和探索。因此中医必须广泛地应用现代诊断技术和现代科学技术，使中医诊断进入人体内部，以系统、细胞、分子水平上为临床诊断和治疗提供更广泛、更精确、更精细的数据依据，把整体与局部、宏观与微观、纵向与横向融为一体，扬长避短，提高中医的诊断水平，以迎接现代科学对中医的挑战。
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作者单位： 410007 湖南长沙，湖南中医学院基础医学院
(编辑：李建伟)