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1 病历摘要
患者，女，28岁。因“持续性发热2+周”入院。2+周前无明显诱因出现发热，体温多在38.5℃以上，最高时达39.6℃，伴畏寒、头痛，头痛以顶部较明显，为胀痛。初时曾出现上腹及左下腹隐痛。无咳嗽、咳痰，无盗汗、乏力及消瘦，无恶心呕吐，无头晕、眼花，无皮肤黏膜出血及骨骼疼痛，无尿频、尿急、尿痛。在当地医院予以“青霉素、地塞米松”等药物治疗，体温可暂时下降至正常，几小时后又复升。现为进一步明确诊治就诊我院，门诊以“发热原因”收入院。病人精神、饮食、睡眠差，大便解1次，且干燥、量少，小便如常。既往体健，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。出生生长于原籍，未到过其他流行病区，无特殊饮食史，无烟酒嗜好。其祖父是肺结核患者，已于其幼年时去世，死因不详。查体：T 37.8℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 90/50mmHg。神清、安静，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右前臂皮肤有两块1cm×4cm的输液所致瘀斑。浅表淋巴结未触及。头颅无异常，双侧瞳孔正圆等大，直径3mm，光敏，辐辏反射存在。唇干，牙龈无红肿、溢脓及出血，扁桃体不大，咽不红。颈强二指，无颈静脉怒张，无甲状腺增大，气管居中。胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，胸骨无压痛，双肺叩呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率90次/min，律齐，心音有力，P2＞A2，P2不亢，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无红、肿、热、痛。肛门、直肠及外生殖器未查。双肱二、三头肌腱反射、膝反射等生理反射存，巴氏征、布氏征等病理征均未引出。颈强两指。辅助检查：血Hb 95g/L，WBC 4.4×109/L，N 0.59，L 0.36，M 0.05，尿PRO（-）。X线胸片：右下肺纹理增多、增粗、模糊。腹透：腹部未见病征。B超：脾稍大，右肝内胆管结石。做腰穿见CSF无色透明，胸压70mmHg，动力试验（+），CSF生化及常规未见异常。
PPD试验（-）。骨髓穿刺结果示感染骨髓象。伤寒LPS-PHA 1∶80（+），副伤寒LPS-PHA 1∶320（+）。高热时抽血培养找到甲型副伤寒沙门菌生长。确诊甲型副伤寒。联用丁胺卡那霉素0.2g，明可欣0.75g，每日2次，静滴，并予左氧氟沙星0.2g口服，每日2次，连用3天，但体温下降，估计药力不够，在原方案上加用洛美沙星100ml静滴，每日2次，每天后体温升至39℃～39.9℃。药敏提示对丁胺卡那霉素、明可欣均敏感，但体温仍有上升趋势，考虑为药物引起体温上升，停用丁胺卡那、明可欣，改为单用洛美沙星后体温逐渐下降。调整治疗方案4天后，体温降至正常，再继续用药3天，体温均在正常范围。
2 讨论
近年来，由于诸多因素，伤寒和副伤寒在临床特点等方面发生了很大的变化，如症状不典型，并发症增多，血培养和肥达反应的阳性率低及耐药菌株的出现等。甲型副伤寒在临床特点上与伤寒基本一致，热型亦以弛张热为主，但肝脾大明显减少，总的是病情较轻。并发症也较少，而且从所累及的范围看，也明显少于伤寒，主要集中在呼吸系统，二者在临床上难以进行鉴别。在实验室检查方面，肥达反应阳性率为82.4%，血副伤寒甲LPS-PHS阳性率为93.2%，明显高于肥达反应，尤其是LPS-PHA在病情早期可得到反应，故可用来早期诊断，但不足的是伤寒与副伤寒有交叉反应。所以，在伤寒和副伤寒的鉴别上仍不能取代血培养和肥达反应。
在临床工作中，“药物热”并非罕见，它是在使用药物治疗疾病的过程中由药物导致的发热。众多学说中，目前最被认可的是“过敏学说”。经观察证实，多种药物可引起药物热，但最常见的仍以抗生素为主。
本例患者确诊为甲型副伤寒，本身临床表现认发热为主，在治疗中容易忽略药物热问题。对于“药物热”，当然最好是防患于未然，首先要严格掌握用药的指征，不要一见发热就立即采用抗生素。其次要对病情进行仔细观察，明确诊断，对症下药，在用药过程中做到少而精。再有，要防止多种药物联合在一起使用，既往有过敏史的人，在选择药物治疗时，要遵照医嘱，谨慎从事。
作者单位： 1 563000 贵州遵义，遵义市中医院内科
2 563100 贵州遵义，遵义县人民医院内科
3 563000 贵州遵义，遵义县毛石镇卫生院
（编辑：魏 冉）