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【摘要】 目的 探讨腹部外伤致肠破裂的早期诊断与治疗方法。方法 回顾性分析我院1995年1月以来收治腹部外伤致肠破裂67例患者的临床资料。结果 67例患者均经剖腹探查、肠修补、部分肠切除肠吻合、结肠造瘘等手术治疗，65例治愈，1例小肠多处破裂合并十二指肠破裂因探查不仔细遗漏十二指肠破裂，术后形成十二指肠瘘转上级医院后死亡。1例结肠破裂合并肝破裂、右肾挫伤致出血性休克死亡。结论 早期诊断、正确的手术方式、系统有序的探查、有效的引流是治疗的关键。
【关键词】 腹部外伤；肠破裂；诊断；探查；引流
随着社会经济的发展，道路交通网络的不断扩大以及人员流动性增大，各种类型的腹部损伤也日趋增多。我院自1995年1月以来，共收治腹部外伤导致肠破裂患者67例，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者67例，其中男49例，女18例，年龄7～68岁，平均35.5岁。开放性腹部损伤25例，闭合性腹部损伤42例。其中车祸致伤29例，刀刺伤22例，撞击和棒击伤9例，挤压伤4例，子弹伤3例。
1.2 临床表现
本组病例均有不同程度的腹部疼痛，大部分病人有明显的腹部压痛和反跳痛。腹部X线检查发现膈下游离气体26例，腹腔诊断性穿刺抽出淡黄色液体或血性液体21例，CT扫描发现肠间少许游离气体（腹部X线检查未发现）2例，肠间少许积液1例。
1.3 手术情况
手术证实：小肠破裂51例，十二指肠破裂2例，升结肠破裂6例，横结肠破裂3例，乙状结肠破裂5例。合并脾破裂6例，胃穿孔3例，肝损伤2例，肾损伤1例。两处以上的破裂伤15例。
1.4 手术方式
肠破裂单纯缝合修补术+腹腔引流术34例，部分肠切除肠吻合术+腹腔引流术21例，肠破裂单纯缝合修补术+脾切除术+腹腔引流术5例，肠破裂单纯缝合修补术+胃穿孔修补术+腹腔引流术2例，肠破裂单纯缝合修补术+肝破裂修补术+腹腔引流术2例，乙状结肠单纯缝合修补术+近端结肠造口术+腹腔引流术2例，肠破裂单纯缝合修补术+胃穿孔修补术+脾切除术+腹腔引流术1例。
1.5 结果
本组65例治愈。1例小肠多处破裂伤合并十二指肠破裂行小肠部分切除肠吻合+腹腔引流术，因术中探查不仔细遗漏十二指肠破裂，术后形成十二指肠瘘转上级医院后死亡。1例结肠破裂合并肝破裂、右肾挫伤行结肠破裂单纯缝合修补术+肝破裂修补术+腹腔引流术，因出血性休克死亡。本组病例未出现腹腔脓肿，切口感染2例（可能与乙状结肠造口术污染有关）。
2 讨论
2.1 早期诊断
腹部外伤导致肠破裂的早期诊断至关重要，如不能及时诊断，则可能贻误手术时机而导致严重的后果。本组1例小肠多处破裂伤合并十二指肠破裂因遗漏十二指肠破裂的早期诊断而导致死亡，实为教训。开放性腹部损伤由于有腹膜刺激征或腹内组织、内脏（肠管或大网膜）直接显露于创口外或肠内容物溢出，早期诊断一般不难。闭合性腹部损伤经腹部X线检查发现膈下游离气体、腹腔诊断性穿刺抽出淡黄色液体或血性液体或CT扫描发现肠间少许游离气体或肠间积液时诊断也较明确。对腹部外伤早期体征尚不明显、有腹壁损伤伴明显的软组织挫伤者、腹部损伤以外另有较严重的合并损伤掩盖了腹部损伤的表现者往往不容易被早期诊断。为了尽早、及时地做出诊断，笔者的体会是：（1）询问病史要详细，包括受伤的部位、暴力的大小和方向等；（2）密切观察患者的伤情变化，每15～30min测定一次生命体征；（3）全面而又仔细的查体，反复检查与比较，特别注意的是腹部的听诊与肝浊音界的大小，每30min检查一次；（4）反复腹部X线检查了解膈下有无游离气体存在；（5）反复多部位穿刺（穿刺前嘱患者向穿刺侧侧卧数分钟后再行穿刺）或腹腔灌洗；（6）腹部B超检查，以了解腹腔积液情况及腹部包块（肠破裂大网膜包裹）情况；（7）直肠指诊往往容易被忽视，如在骶前扪及捻发音，则提示气体已达到盆腔腹膜后间隙，对腹膜后肠破裂的早期诊断提供诊断依据，同时直肠指诊对直肠破裂的诊断也是最基本的检查方法；（8）CT扫描发现肠间少许游离气体或肠间积液时也可明确诊断；（9）剖腹探查既是一种治疗方法，也是一种诊断的手段，经严密观察和反复、仔细的检查仍然无法明确诊断而临床上又高度怀疑肠破裂时，应果断行剖腹探查术，以免延误病情。
2.2 治疗
手术治疗是腹部外伤导致肠破裂的一种有效的治疗，但一定要“早”，只要确诊，应立即进行手术。手术的及时性直接影响预后。正确的手术方式为预防术后并发症提供有力的保障。手术方式尽可能的以简单、有效的修补为原则，尽量缩短手术时间。如病人的体质好、创缘新鲜、肠管血运好、局部水肿轻，一般可考虑行裂口缝合修补术或一期部分肠切除肠吻合术［1］。对开放性腹部损伤患者均应行剖腹探查术，不能因伤口小而行简单的清创缝合术，以免漏诊而延误治疗［2］。对诊断困难经严密观察保守治疗24h病情无好转或病情加重或具备剖腹探查指征时应立即进行剖腹探查。尽管可能会出现有少数伤者的探查结果为阴性，但腹内脏器损伤被漏诊有导致死亡的可能［3］，本组病例有类似的教训。针对手术治疗，我们的体会是：（1）手术操作力求动作轻巧、准确，不要过多的翻动肠管，尽量减少肠管暴露于腹腔外的时间，暴露时尽可能用生理盐水纱垫保护好肠管，减少副损伤。（2）合并出血性损伤时先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤。先处理污染重的穿破性损伤，后处理污染轻的损伤。（3）腹腔内没有明显出血时，应根据切开腹膜时所见决定：如有食物残渣则先探查上消化道、如有粪便时先探查下消化道、如有胆汁则先探查肝、胆管及十二指肠。一般情况下，纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是破裂的所在部位。（4）术中探查时应仔细、全面，千万不要满足于已有发现而遗漏其他部位的损伤。本组1例死亡病人教训深刻。（5）十二指肠附近有后腹膜血肿时一定要打开探查，如有胆汁污染或积气则为十二指肠破裂的证明［4］。（6）对结肠破裂的处理应尽可能的在术中直接做肠道准备行一期吻合，以减少术后并发症。（7）术毕应常规用大量生理盐水彻底冲洗腹腔，直至冲洗液清亮为止，并注入适量的甲硝唑注射液。（8）有效的腹腔引流和早期活动是避免术后腹腔脓肿的有效方法。（9）腹壁切口用甲硝唑注射液反复冲洗可减少切口感染的发生率。
【参考文献】
1 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学.北京：人民卫生出版社，1992，556.
2 孙建军，李霞.肠破裂118例诊治体会.中华现代外科学杂志，2004，1（5）：409.
3 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，424.
4 曹秋来.腹部外伤的诊治体会.中华现代外科学杂志，2004，1（5）：454.
作者单位： 510445 广东广州，广州市白云区龙归华侨医院
(编辑：陆 淼)
【摘要】 目的 探讨腹部外伤致肠破裂的早期诊断与治疗方法。方法 回顾性分析我院1995年1月以来收治腹部外伤致肠破裂67例患者的临床资料。结果 67例患者均经剖腹探查、肠修补、部分肠切除肠吻合、结肠造瘘等手术治疗，65例治愈，1例小肠多处破裂合并十二指肠破裂因探查不仔细遗漏十二指肠破裂，术后形成十二指肠瘘转上级医院后死亡。1例结肠破裂合并肝破裂、右肾挫伤致出血性休克死亡。结论 早期诊断、正确的手术方式、系统有序的探查、有效的引流是治疗的关键。
【关键词】 腹部外伤；肠破裂；诊断；探查；引流
【中图分类号】 R656
随着社会经济的发展，道路交通网络的不断扩大以及人员流动性增大，各种类型的腹部损伤也日趋增多。我院自1995年1月以来，共收治腹部外伤导致肠破裂患者67例，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者67例，其中男49例，女18例，年龄7～68岁，平均35.5岁。开放性腹部损伤25例，闭合性腹部损伤42例。其中车祸致伤29例，刀刺伤22例，撞击和棒击伤9例，挤压伤4例，子弹伤3例。
1.2 临床表现
本组病例均有不同程度的腹部疼痛，大部分病人有明显的腹部压痛和反跳痛。腹部X线检查发现膈下游离气体26例，腹腔诊断性穿刺抽出淡黄色液体或血性液体21例，CT扫描发现肠间少许游离气体（腹部X线检查未发现）2例，肠间少许积液1例。
1.3 手术情况
手术证实：小肠破裂51例，十二指肠破裂2例，升结肠破裂6例，横结肠破裂3例，乙状结肠破裂5例。合并脾破裂6例，胃穿孔3例，肝损伤2例，肾损伤1例。两处以上的破裂伤15例。
1.4 手术方式
肠破裂单纯缝合修补术+腹腔引流术34例，部分肠切除肠吻合术+腹腔引流术21例，肠破裂单纯缝合修补术+脾切除术+腹腔引流术5例，肠破裂单纯缝合修补术+胃穿孔修补术+腹腔引流术2例，肠破裂单纯缝合修补术+肝破裂修补术+腹腔引流术2例，乙状结肠单纯缝合修补术+近端结肠造口术+腹腔引流术2例，肠破裂单纯缝合修补术+胃穿孔修补术+脾切除术+腹腔引流术1例。
1.5 结果
本组65例治愈。1例小肠多处破裂伤合并十二指肠破裂行小肠部分切除肠吻合+腹腔引流术，因术中探查不仔细遗漏十二指肠破裂，术后形成十二指肠瘘转上级医院后死亡。1例结肠破裂合并肝破裂、右肾挫伤行结肠破裂单纯缝合修补术+肝破裂修补术+腹腔引流术，因出血性休克死亡。本组病例未出现腹腔脓肿，切口感染2例（可能与乙状结肠造口术污染有关）。
2 讨论
2.1 早期诊断
腹部外伤导致肠破裂的早期诊断至关重要，如不能及时诊断，则可能贻误手术时机而导致严重的后果。本组1例小肠多处破裂伤合并十二指肠破裂因遗漏十二指肠破裂的早期诊断而导致死亡，实为教训。开放性腹部损伤由于有腹膜刺激征或腹内组织、内脏（肠管或大网膜）直接显露于创口外或肠内容物溢出，早期诊断一般不难。闭合性腹部损伤经腹部X线检查发现膈下游离气体、腹腔诊断性穿刺抽出淡黄色液体或血性液体或CT扫描发现肠间少许游离气体或肠间积液时诊断也较明确。对腹部外伤早期体征尚不明显、有腹壁损伤伴明显的软组织挫伤者、腹部损伤以外另有较严重的合并损伤掩盖了腹部损伤的表现者往往不容易被早期诊断。为了尽早、及时地做出诊断，笔者的体会是：（1）询问病史要详细，包括受伤的部位、暴力的大小和方向等；（2）密切观察患者的伤情变化，每15～30min测定一次生命体征；（3）全面而又仔细的查体，反复检查与比较，特别注意的是腹部的听诊与肝浊音界的大小，每30min检查一次；（4）反复腹部X线检查了解膈下有无游离气体存在；（5）反复多部位穿刺（穿刺前嘱患者向穿刺侧侧卧数分钟后再行穿刺）或腹腔灌洗；（6）腹部B超检查，以了解腹腔积液情况及腹部包块（肠破裂大网膜包裹）情况；（7）直肠指诊往往容易被忽视，如在骶前扪及捻发音，则提示气体已达到盆腔腹膜后间隙，对腹膜后肠破裂的早期诊断提供诊断依据，同时直肠指诊对直肠破裂的诊断也是最基本的检查方法；（8）CT扫描发现肠间少许游离气体或肠间积液时也可明确诊断；（9）剖腹探查既是一种治疗方法，也是一种诊断的手段，经严密观察和反复、仔细的检查仍然无法明确诊断而临床上又高度怀疑肠破裂时，应果断行剖腹探查术，以免延误病情。
2.2 治疗
手术治疗是腹部外伤导致肠破裂的一种有效的治疗，但一定要“早”，只要确诊，应立即进行手术。手术的及时性直接影响预后。正确的手术方式为预防术后并发症提供有力的保障。手术方式尽可能的以简单、有效的修补为原则，尽量缩短手术时间。如病人的体质好、创缘新鲜、肠管血运好、局部水肿轻，一般可考虑行裂口缝合修补术或一期部分肠切除肠吻合术［1］。对开放性腹部损伤患者均应行剖腹探查术，不能因伤口小而行简单的清创缝合术，以免漏诊而延误治疗［2］。对诊断困难经严密观察保守治疗24h病情无好转或病情加重或具备剖腹探查指征时应立即进行剖腹探查。尽管可能会出现有少数伤者的探查结果为阴性，但腹内脏器损伤被漏诊有导致死亡的可能［3］，本组病例有类似的教训。针对手术治疗，我们的体会是：（1）手术操作力求动作轻巧、准确，不要过多的翻动肠管，尽量减少肠管暴露于腹腔外的时间，暴露时尽可能用生理盐水纱垫保护好肠管，减少副损伤。（2）合并出血性损伤时先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤。先处理污染重的穿破性损伤，后处理污染轻的损伤。（3）腹腔内没有明显出血时，应根据切开腹膜时所见决定：如有食物残渣则先探查上消化道、如有粪便时先探查下消化道、如有胆汁则先探查肝、胆管及十二指肠。一般情况下，纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是破裂的所在部位。（4）术中探查时应仔细、全面，千万不要满足于已有发现而遗漏其他部位的损伤。本组1例死亡病人教训深刻。（5）十二指肠附近有后腹膜血肿时一定要打开探查，如有胆汁污染或积气则为十二指肠破裂的证明［4］。（6）对结肠破裂的处理应尽可能的在术中直接做肠道准备行一期吻合，以减少术后并发症。（7）术毕应常规用大量生理盐水彻底冲洗腹腔，直至冲洗液清亮为止，并注入适量的甲硝唑注射液。（8）有效的腹腔引流和早期活动是避免术后腹腔脓肿的有效方法。（9）腹壁切口用甲硝唑注射液反复冲洗可减少切口感染的发生率。
【参考文献】
1 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学.北京：人民卫生出版社，1992，556.
2 孙建军，李霞.肠破裂118例诊治体会.中华现代外科学杂志，2004，1（5）：409.
3 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，424.
4 曹秋来.腹部外伤的诊治体会.中华现代外科学杂志，2004，1（5）：454.
作者单位： 510445 广东广州，广州市白云区龙归华侨医院
(编辑：陆 淼)