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【摘要】 目的 综合分析近10年中西医临床研究资料，探讨贫血与出血的相互关系。方法 对近10年的文献进行分析。结果 研究发现，虽然贫血和出血病症不同，但两者间却又相互影响，联系密切；尤其是贫血中的出血反应，无论是贫血引起出血，还是出血引起贫血，体内出血较多，极为隐匿，难以诊断，因此危害较大。结论 认识贫血与出血的关系以及细致探查、见微知著，提高贫血中出血的诊断率，对于临床治疗有十分重要的意义。
【关键词】 贫血；出血；关系；临床意义
【Abstract】 Objective From the research in the clinical literature of traditional Chinese medicine and Western medicine，we inquire out the interrelation of anemia and bleeding.Methods We reviewed related literature.Results It has been found that，although the symptoms of anemia and bleeding are different，the two cases influence each other and related closely;especially the reaction of bleeding in the case of anemia，no matter anemia causes bleeding or bleeding brings anemia，there are more bleedings in body and it is difficult to diagnose.So it’s more harmful.Conclusion In the case of clinical treatment，it is very significative to understand the relationship between bleeding and anemia，as well as investigate carefully，seek from small clues，and improve the diagnosis rate of bleeding in anemia.
【Key words】 anemia;bleeding;relation;clinical significance
贫血与出血均属于由多种不同原因或疾病引起的血液病症，但为两组完全不同的症状。其中，贫血为西医病症名称，是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞压积低于正常最低值，尤以血红蛋白浓度（Hb）降低最为重要的一组症状。临床症状常见面色萎黄、唇爪苍白、眩晕耳鸣、失眠健忘、月经紊乱、经量增多或减少甚至闭经等。另外，传统中医血虚证［1］与贫血症相比，性质相近，程度有异。血虚证可见于轻度慢性贫血或贫血症前期（Hb未降低，但有临床症状）；而中、重度贫血或急性贫血则常变为气血亏虚或精血不足证［2］。
出血是中、西医均已认定的以体内外出血为主要临床表现的凝血功能障碍的病症。虽然贫血与出血为完全不同的病症，但由于均属于血液系统的病症，因此在临床许多血液病症或多种慢性病而影响血液系统的病症中，常出现二者兼杂的情况，并且可相互影响，最终导致病情变化，影响治疗效果。现将近年的研究概况总结如下。
1 出血可致贫血
长时间出血是引起贫血的重要原因之一，临床常见病症主要有子宫出血所致贫血和各种出血造成的缺铁性贫血（IDA）。
1.1 更年期功能性子宫出血是妇女贫血的主要原因 具体指40岁至绝经期前后的妇女，由于卵巢功能逐渐减退所致的子宫出血，导致不同程度的贫血甚至休克。其发生原因与调节及控制月经周期的内分泌功能紊乱有关，简称功能性子宫出血，俗称“血崩”、“崩漏”。唐科琴［3］观察182例崩漏患者，临床表现主要为经血非时而至，或大下不止，或淋漓点滴，血色紫暗，或夹杂大小不等的血块，伴见腹痛、汗出、困倦、眩晕、脉细数、舌质暗或夹有瘀点等，日久继发贫血。子宫肌瘤并发出血、贫血为临床所常见，子宫肌瘤患者的月经改变为其最常见症状，主要为经期延长、周期缩短，长期月经过多，导致继发性贫血。何秀琴等［4］观察1539例子宫肌瘤发现并发贫血占43.14%（664/1539）。如果参考中医辨证，加上血虚证（贫血症前期）患者，所占比例还会提高。
1.2 IDA为最常见的贫血 是指体内可用来制造血红蛋白的贮存铁已被用尽，红细胞生成受到障碍时所发生的贫血。近年来临床研究发现，导致IDA的原因与出血有密切的关系，如赵红丽等［5］学者观察90例IDA患者，发现月经过多是导致IDA的主要原因，其次是由胃大部分切除所引起，但由消化道出血引起也不少见，恶性肿瘤在IDA的病因也有增高趋势。杨尚伦［6］报道106例IDA，女性生殖道失血过多40例（37.7%），消化道失血61例（57.5%），反复鼻出血1例。尤其值得重视的是，杨氏强调了不显性（隐匿性）失血在IDA发生中的意义。方机等［7］对中老年人IDA对比研究中指出，中年组IDA出血59.2%来源于上消化道出血，老年组IDA出血60.14%来源于下消化道出血。而由内镜所观察到的内出血，带有隐匿性特点，所以易被临床所忽视。
1.3 消化道疾病引起的贫血 虽然多与摄入不足或吸收不良有关，但由于消化道出血，尤其是隐匿慢性持续出血也是形成慢性贫血的原因之一。因此有学者提出［8］应重视消化道出血早期诊断与治疗。
2 贫血兼见出血
在发现出血可引起贫血的同时，笔者进一步分析临床资料还发现，在贫血患者中和诸多慢性疾病累及血液系统并发贫血症时，也常伴有出血。
目前，对贫血兼出血报道较多的首先是再生障碍性贫血（AA）。AA是一种常见的治疗难度颇大的血液系统疾病，是多种原因引起的骨髓造血组织显著减少，引起造血功能衰竭而发生的一类贫血，并以全血细胞减少为特征的一组异质性临床综合征，也是最严重的贫血症之一。临床研究已证实，出血为再生障碍性贫血的特征之一。如郑以洲等［9］在对68例AA观察中，发现患者除皮肤出血外，17例（25.0%）还伴有较严重脏器出血。张宏伟［10］、周敬华等［11］学者研究分析AA中有出血表现的比例，分别占61.4%、90%。表明出血是本症的一个重要表现。有学者分析原因认为［12］，除因骨髓增生减少造成血小板减少外，可能还有免疫机制参与；而患者AT-Ⅱ增高及血浆TM含量增高，所致抗凝活性增强、凝血机制活性减弱及DIC等因素，均可能参与再障的出血过程。
肾性贫血是慢性肾衰（CRF）常见并发症。现代医学认为，CRF患者的贫血是由于肾功能不全使红细胞生成素减少，加上血中过多的代谢产物抑制骨髓造血功能，缩短红细胞寿命以及出血和消化道症状所致的吸收不良等所致的综合结果。刘路明等［13］中医认为CRF的贫血病人是由于湿浊排泄不畅，聚而成毒，脉络瘀阻，进而形成瘀浊互结，新血不生。CRF不仅并发贫血，也常并发出血倾向，并可与贫血症同时并见。如于永纲等［14］学者发现，肾后性肾衰合并肉眼血尿12例（13.95%）。反复牙龈出血或鼻出血、下肢瘀斑等出血倾向者19例（22.09%）。王三亨［15］分析认为CRF时因代谢产物及毒素的潴留，而发生血小板功能障碍，BT延长而引起出血倾向，并随病情恶化而出血加重。孙劲秋等［16］学者认为肾性贫血为CRF的重要并发症之一，并认为失血为其主要形成机制之一。肖相如［17］认为在CRF过程中，脾胃虚弱最为多见，脾胃虚弱，运化水谷的功能障碍，气血生化无源，而致血虚；同时由于脾胃虚弱、统摄无权、气不摄血而致出血，形成血虚、出血并见，并可形成互为因果、难以治愈的严重局面。
慢性肝病、肝硬化的并发症中，也有贫血与出血。诸葛毅等［18］学者研究慢性肝病115例中，合并贫血患者82例，占71.3%。羌韧等［19］学者观察83例肝炎肝硬化患者发现47例（56.6%）有贫血症状，表现为头昏、面色苍白、心悸等；34例（41.0%）有出血症状，表现为牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜瘀点、瘀斑，严重者有消化道出血等。
类风湿性关节炎（RA）合并血液系统的改变较多见［20］，以贫血为最多见（15%～70%），其次为不同程度的出血（20%～30%）。分析原因［21～23］认为RA患者存在血液学异常表现，除引起血浆黏度升高外还可吸附于红细胞膜上，使膜柔韧性降低，细胞内水分外渗，可使红细胞内黏度升高，硬度增大，以上皆可导致红细胞变形性降低、寿命缩短而引起贫血，RA可同时伴发白细胞或血小板减少，引起出血。研究还发现，出血反应因极为隐匿而不易诊断，因此危害最大［20］。孙晓云等［24］学者对239例类风湿性关节炎患者进行回顾性分析发现，贫血的发生率为51.4%，伴发贫血的程度为轻、中度。
贫血与出血也是多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）患者的常见并发症，是骨髓异常增生综合征（MDS）的主要特征［25］。如庄俊玲等［26］学者认为MM临床主要表现为骨痛、贫血、出血等。张骏［27］观察148例MM发现有贫血症状者占43.2%，有出血症状者占24.4%。谢伟成等［28］学者研究发现358例MM中贫血占34.5%，12例有皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等外在出血表现，20例尿隐血阳性。滕熔［29］观察83例MM患者发现有贫血症状者占66%，有出血症状者占13.2%。
另外，其他贫血也有出血改变。陈佩玉［30］观察妊娠贫血是产后出血的主要因素之一。殷松楼等［31］研究2型糖尿病92例，合并贫血52例（发生率56.5%）。而眼底出血也是其常见并发症。尤其需要注意的是，国内研究已发现，当贫血患者Hb<60g/L，病程在15天以上者，眼底视网膜多有出血、渗出等变化；而当贫血患者Hb>75g/L，或Hb<60g/L，而病程在1周以内者，视网膜均无渗出、出血等变化。尹丽荣［32］总结中国协和医科大学血液病医院眼科多年的临床观察，亦发现贫血患者即使病情稳定，当血红蛋白长时间低于60g/L时，患者的眼底多出现不同程度的改变，其中60%以上的患者出现视网膜出血、渗出者，出血多为片状、火焰状，当Hb>75g/L或正常时，视网膜的出血、渗出吸收也较快，当患者的贫血状态不能恢复，视网膜的出血、渗出吸收亦很慢，甚至出现反复出血，多为圆点状或带白芯样出血，且较厚，不易吸收。并发现在贫血的情况下，眼底视网膜出现出血、渗出，也说明贫血较严重，且病程较长。
3 研究意义
综上所述，近10年来，无论是西医还是中医，均开始重视出血与贫血的相互关系研究。虽然引起贫血和出血的原因较多，并各不相同。而且有些病症的出血反应似乎并不与贫血成正比，出血原因也常为综合因素。但是，大量的临床贫血与出血兼见的现象，已是不争的事实。中医与西医均认为，出血不止是血虚（甚至贫血）的致病原因之一；而中医还认为，血虚不足，血脉失养，则易虚损出血。正如《万病回春》所言：“劳伤火动，皆令失血”。其中的劳伤，又称虚劳，包括血虚（或贫血）在内［33］。因此传统中医认为，血虚与出血可互为因果、相互影响。当然，中医的上述认识，若能进一步被现代科学证实，将有更深远的意义。另外，从上述临床资料来看，贫血中的出血反应，无论是出血引起贫血，还是贫血引起出血，体内出血最为隐匿，难以诊断，因此危害最大。如报道［32］无论再生障碍性贫血还是血小板减少性紫癜合并严重贫血，一旦有眼底出血，出现致死性脑出血的危险性就明显升高。因此，细致探查、见微知著是防治病情恶化、提高治疗效果的必要前提。而贫血兼见出血以及其发生原因，笔者将进一步探讨。
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*基金项目：山东省中医药管理局资助课题（编号：200307）
作者单位： 1 250014 山东济南，山东省第一地质矿产勘查院保健科
2 250014 山东济南，山东中医药大学
（编辑：杨 熠）