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1 病历摘要
患者，男，54岁。因“右上腹疼痛7天，突然加重1天”入院。患者1年前因梗阻性胆管炎做胆囊切除，胆总管探查取石术。术后6个月常出现腹痛、腹胀。2次因粘连性肠梗阻住院保守治疗。入院7天前，患者再次出现腹痛，以右上腹疼痛为主，呕吐、寒战、发热、腹胀，皮肤、巩膜黄染。在当地一诊所诊断为“梗阻性胆管炎”行输液，服中药治疗。当服第3剂中药时患者突然病情加重，剧烈腹痛，转入我院。查体：急性痛苦病容，T 39.8 ℃，BP 85/50 mmHg，皮肤、巩膜中度黄染，上腹部见约15 cm 长的手术瘢痕，全腹膜炎体征。腹部B 超检查示胆总管扩张1.3 cm 胆总管下段有一1 cm 结石。腹腔少许积液。血WBC 1.8×109/L，N 0.85。入院后急诊行剖腹探查手术。术中探查见：大网膜、部分小肠与腹壁原手术切口部位粘连，并且约50 cm 小肠系膜呈W形粘连形成梗阻，梗阻近端肠管明显增粗、充血，肠壁变薄，约30 cm的小肠坏死并有两处的肠穿孔。腹腔内有约500 ml混浊渗液。胆总管明显扩张，下段有一约1 cm3结石，胆汁混浊。手术行坏死肠切除、肠粘连松解、胆总管切开取石术。术后诊断急性绞窄性肠梗阻伴肠穿孔、感染中毒性休克、梗阻性胆管炎、胆总管结石。术后经抗炎、禁食等治疗，患者10天后病愈出院。
2 讨论
本例患者是由于漏诊出现严重后果较典型的1例。该患者病情较为复杂，同时存在粘连性肠梗阻和梗阻性胆管炎。由于患者皮肤、巩膜黄染，而腹痛又以右上腹为重，且患者有寒战、发热，梗阻性胆管炎易于诊断。因而忽略了患者有手术史，二次因粘连性肠梗阻住院病史，草率诊断，不正确的治疗而导致患者粘连肠梗阻发展成为绞窄性肠梗阻并穿孔，并发中毒性休克的发生。虽然患者的漏诊发生在基层诊所，且经及时的手术治疗患者病愈出院。但仍需医务人员引以为戒。在对任何疾病的诊断过程中，都要认真询问病史及发病情况，仔细查体。不要因部分临床症状而忽略病情的复杂性，多变性和特殊性。特别是广大基层医院，由于医疗条件的局限，对部分复杂疾病的认识不足，易造成对某些复杂疾病的误诊、漏诊。在治疗上出现治疗不全面，甚至延误病情，造成严重的后果。
作者单位： 615000 四川西昌，西昌市人民医院普外科
（编辑：于秋山）