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为提高混合痔的手术疗效，保护肛门肛管功能及肛门正常结构，减少术后疼痛、肛门狭窄、创缘水肿、尿潴留等并发症，我科自2005~2006年采用齿型分段内扎外切加内括约肌松解术治疗环形混合痔90例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 环形混合痔90例，男51例，女39例；年龄26~78岁，年龄50.1岁；病程3~16年。合并肛乳头肥大9例，肛裂5例。按照病人入院顺序随机分为2组各45例，治疗组采用齿型分段内扎外切加内括约肌松解法，对照组采用常规混合痔内扎外剥术。两组均行骶管麻醉，侧卧位。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗组 扩肛后探查痔核的位置、大小，合理设计内扎及外剥的位置（一般多选用母痔区）。先于痔核基底部及提起的直肠黏膜下方置一弯钳一并夹持，再以10号丝线结扎，结扎线距齿状线约0.1~0.3 cm，一般选取3~5个区域依法处理。结扎痔核尽量不在同一肛管水平，形成错开如齿形。经上法处理后相应处外痔被提起，纳入肛内。再行外痔切除，在外痔顶端至齿状线的皮肤做放射梭形切口，用组织剪锐性剥离外痔静脉丛至齿线，修整切口使成线形对合。用直血管钳于手术创口内分离内外括约肌，挑出部分内括约肌切断至肛管内可容纳3~4指为度。术毕，肛内塞马应龙痔疮栓1枚，凡士林纱条填塞肛内，塔形纱布，宽胶布加压固定。
1.2.2 对照组 在外痔部分顶端肛缘至齿线的皮肤上做V形切口，钝性剥离痔外静脉丛及皮瓣至齿状线向稍上，以大弯止血钳夹持被剥离的痔外静脉丛，皮瓣及内痔基底部，10号丝线结扎混合痔，剪去残端。术毕，包扎同上法。两组中对合并肛乳头肥大、肛裂者一并切除。分别观察两组术后创口愈合时间、术后出血、疼痛程度、疼痛持续时间、创口水肿、排尿困难、排便困难及有无肛门狭窄。
2 结果
两组患者均治愈出院，平均创口愈合时间为14.2天；对照组为14.7天，两组均无原发性出血。两组创口愈合时间、术后出血差异无显著性（P>0.05）。两组间的疼痛程度、疼痛持续时间、创口水肿、排尿困难、排便困难及肛门狭窄差异均有显著性（P<0.05）。见表1、2。表1 两组术后疼痛程度比较注：-：无疼痛 ；+：疼痛可耐受，能正常生活，睡眠基本不受影响 ；++：持续疼痛，睡眠受影响，病人主动要求用镇痛药；+++：强烈的持续疼痛，往往伴有自主神经功能紊乱，睡眠严重受到影响，需要镇痛药治疗表2 两组平均疼痛持续天数、创口水肿、排尿困难、排便困难、肛门狭窄比较注：排尿困难是指术后通过热敷、肌注新斯的明等不能排出小便而需导尿者；排便困难是指大便积于肛内，虽有便意而不能自行排出，需要开塞露或灌肠才能排出大便者；肛门狭窄是指创口愈合后肛门仍排便困难，大便变细，指诊时食指通过困难。
3 讨论
本组结果两组患者均治愈，未出现术后原发性出血。但治疗组术式采取分段齿形结扎悬吊可使下移之肛垫恢复上移约1~2 cm，有类似PPH的治疗效果，但费用远远低于吻合器手术，更适应我国医疗承受能力。放射线形切口加内括约肌松解较传统V形切口剥扎术降低肛管内压，解除内括约肌痉挛所致的一系列病理改变，避免肛缘水肿和肛门狭窄的发生，术后剧痛比例明显减少，疼痛较轻出现排尿困难者亦少，改善患者术后畏惧排便的恐惧心理。同时，由于完整地保留了大部分齿状线更符合人体解剖功能，使排便通畅，便时缩短。本组V形剥扎术肛管皮肤切除范围相对较多，有1例肛门狭窄，经后位肛门内括约肌松解扩肛后治愈。
术中应注意以下技术要领：（1）术前晚术晨各灌肠1次，以保持肠道清洁术后2~3天无大便。（2）术前准确判断结扎与切除部位是手术成败的关键，内括约肌切断一般选在切口3点或9点处，一般至肌间沟至齿线切断1/2，勿向齿状线以上切断过多，以免损伤内痔静脉丛造成出血，增加术后肛门失禁的机会。（3）术中动作要轻柔，尽量减少牵拉和钳夹，绝大多数出血包括动脉搏动出血可以压迫止血［1，2］。
［参考文献］
1 黄乃健.中国肛肠病学.济南：山东科学技术出版社，1996，6.
2 张东铭.盆底与肛门病学.贵阳：贵州科学技术出版社，2000，399.
作者单位： 518112 广东深圳，深圳市阳光医院集团百合医院
（编辑：唐 城）