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［摘要］ 回顾性分析了2000年8月～2003年8月收入本院156例心肌梗死病人进行溶栓治疗后发生的出血问题，发现因尿激酶剂量不同以及发病后不同时间溶栓均可引起不同程度的出血，通过在溶栓过程中血压、心率、心律的监护和实验室检验结果的监测等，总结出使用有针对性合理有效的监护措施，预防和及时发现处理出血问题，提高了监护效率及心肌梗死病人溶栓治疗的成功率。
［关键词］ 心肌梗死；溶栓治疗；尿激酶；重症监护
静脉药物溶栓治疗是目前急诊室治疗急性心肌梗死的主要进展之—，它可限制梗死面积、改善预后。但很多因素可影响其预后，例如溶栓的时间、溶栓的剂量、心理因素、溶栓过程中的监护等。溶栓治疗可引起许多副作用，出血是溶栓中最常见的不良反应，临床较易识别及预防，但一旦疏忽，则可引起严重的不良反应，甚至死亡。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年8月～2003年8月收入本院156例心肌梗死病人均符合溶栓标准，年龄不限，均伴有胸痛和含服硝酸甘油不能缓解，且都使用第一代溶栓药物尿激酶。
1.2 方法
1.2.1 溶栓前准备 溶栓前应做好血常规、凝血酶原时间、血型等的测定，且各项指标均在正常范围。
1.2.2 用药原则及方法
溶栓前应在皮下注射低分子肝素0.4 ml，溶栓治疗时，应在双侧上肢建立2条静脉通路，且都为静脉套管针，一路静脉保证溶栓药物按时输入，另一路静脉通路适用方便多渠道的静脉补液，使用扩血管药物以及加用抢救药物，使病人在病情变化时能够得到及时的药物治疗，为病人赢得时间，提高抢救成功率［1］，按医嘱将尿激酶100～200万u溶于生理盐水100 ml中，按要求在30 min内输入，其中前10 min输入总量的2/3，后20 min输入总量的1/3。按尿激酶剂量不同可分为：（1）100万u 组42例；（2）150万u组78例；（3）200万u 组36例。各组按发病后不同时间溶栓分成≤2 h，>2～4 h，>4～6 h，>6～12 h 4个时间段进行比较。
2 出血原因
2.1 纤溶亢进
纤溶酶原激活剂能激活纤溶酶原转变为纤溶酶，后者为一内切酶，可使纤维蛋白裂解为纤维蛋白降解产物，从而使血栓溶解，临床上发现TCH患者头颅CT平扫可在血肿腔内见有液平面，并由腔内抽出不凝固的血液等，提示纤溶亢进起一定作用。然而，当临床应用纤维蛋白选择性高的t-PA行溶栓治疗时，LCH发生率反而高于选择性较低的链激酶（SK）以及尿激酶（UK），故纤溶亢进难以全部解释出血的原因。
2.2 肝素作用
肝素在抑制凝血酶活性后可使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程受阻，并导致凝血障碍。当肝素与纤溶酶原激活剂配伍应用时，不仅影响血小板的活性，而且可加速vWF1在血浆中的降解，进而加剧出血。此外，临床上尚发现静脉滴注肝素后，ICH发生率高于皮下应用肝素者。
2.3 血小板功能障碍
纤溶药物、肝素、阿司匹林等药物，除影响凝血和纤溶系统外，尚可累及血小板，导致包括血小板聚集及血小板膜糖蛋白受体表达等在内的血小板功能改变，前者见有AMI溶栓并发ICH患者血小板功能改变的报道，Serebruany等发现血小板聚集功能不仅低于未发ICH者、而且也低于正常人，后者血小板膜糖蛋白GPIb、GPIb、GPⅢa、GPⅢ/b/Ⅲa受体表达显著低于健康人及未发ICH的AMI患者：此外，PECAM-I以及血小板活性标志物P-选择素浓度明显降低。除个别学者报道溶栓后血小板降低致ICH外，一般认为血小板数量不受影响。
3 出血类型
3.1 颅内出血
急性心肌梗死溶栓治疗并发TCH虽少见但因其病死率高，TIMI时ICH的发生率因研究对象、所用溶栓制剂种类、剂量以及是否应用肝素等而异。综观各研究组报道的总发生率约0.7％，兼用阿司匹林和肝素者高于单独应用阿司匹林者，皮下应用肝素者低于静脉应用肝素者，应用链激酶者显著低于应用t-FA者，联合应用链激酶、t-PA及静脉肝素者则ICH的发生率高达1％。有学者认为年龄大于65岁、体重小于70 kg、高血压以及应用t-PA为MI并发ICH独立的4项危险因素。无危险因素者当接受链激酶溶栓治疗时其ICII发生率为0.25％、有1项、2项或3项危险因素者分别增至0.86％、1.32％及2.17％；而对吸烟及应用阿司匹林者，则认为ICH与之无确切关系。颅内出血并发症多发生在治疗开始后24 h，约95％发生在5天内。ICH发生时间的中位数在链激酶+ 静脉肝素组约17 h、链激酶-皮下肝素组18 h、t-PA组为0.92％，而链激酶组为0.5％。
值得注意的是，AMI患者常并发脑梗死。TIMI时由于随着左室功能的改善，脑梗死发生率不升高甚或降低，但TIMI可使之转变为出血性梗死、常见ICH类型有人脑出血、硬膜下血肿、大脑出血合并硬膜下血肿以及出血性梗死等。少量或中等量出血时可出现相应的局灶性定位体征、失语和反应迟钝等：大量出血及多部位出血常迅速进展，数小时内出现意识障碍，病死率高达60％。
3.2 脏器及体表出血
除颅内出血外，尚可表现为脏器及体表出血。前者有胃肠道、生殖泌尿系、肺组织以及腹膜后等部位出血，后者为皮肤黏膜出血，总的出血发生率可达12.5％，其中以皮肤黏膜出血最高达 4.0%。临床观察发现胃肠道及皮肤黏膜部位的出血常与局部损伤有关，前者常在摄入粗糙食物后引发，后者则可由动、静脉穿刺所致，尤其是动脉穿刺。轻微损伤者24 h后再发性血肿，如舌下血肿、面部血肿、锁骨下血肿等在以链激酶溶栓时多见，而应用t-PA者仅偶可遇及，近来有学者报道2例，1例于溶栓24 h后，桡动脉穿刺部位发生血肿，导致腔隙综合征，经外科减压治疗后痊愈：另1例发生于股动脉，也由保守治疗后痊愈。尽管肺出血较少见到，但一旦发生却较严重，易致呼吸衰弱、呼吸窘迫，常需辅助呼吸治疗。故溶栓患者一旦出现呼吸困难、肺渗出以及难以解释的血红蛋白下降，应即考虑并发肺出血。
4 结果
4.1 不同剂量组不同时间溶栓出血副反应的比较
见表1。表1 不同剂量组出血副反应的比较 （略）注：经χ2检验，P＜0.01
4.2 发病后不同时间溶栓出血情况的比较
见表2。表2 发病后不同时间溶栓出血情况比较 例 （略）注：经χ2检验，P＜0.05
5 讨论
5.1 尿激酶剂量对出血并发症的影响及观察
我们的结果显示，随着尿激酶使用剂量的增加，溶栓病人出现出血并发症的比例增加，100万u组与500 u组无重度出血，而200万u组有重度出血。因此用药过程中护士应高度重视使用大剂量尿激酶溶栓病人的出血情况［2］，除皮肤黏膜有无出血点、紫斑，穿刺局部有无出血，还要密切观察病人的神志意识、瞳孔的对光反射及异常变化，有无血尿、血便等，一旦发现出血，应立即报告医师，停止溶栓，进行对症治疗［3］。但发病后不同时间溶栓治疗对出血并发症的影响差异无显著性。但理论上来说，延迟溶栓者血栓形成的时间越长，纤维蛋白凝块越硬，越难被溶栓剂溶解，故似溶栓剂剂量也可被加大，但需更多的临床研究证实。
5.2 实验室检测的观察
溶栓药物剂量造成血药浓度过高会引起不同程度的出血，因此，护士应定时采血进行实验室检测，监护凝血象变化，以配合指导临床用药。溶栓治疗有效的实验室观察指标：凝血酶原时间延长至60 s左右，血清CPK-MB峰值提前出现（14 h以内）。
5.3 监护及护理［4］
5.3.1 血压的监护
血压能直接反映心功能状况和组织灌注情况，当病人出现意识不清、大汗淋漓、皮肤湿冷、血压下降，这时考虑到可能是使用血管扩张剂或合并出血可能，应立即停止用药，严密监测血压变化。在溶栓进行的30 min内每10 min测量1次血压，溶栓结束后3 h内每30 min 测量1次血压，然后1 h测量1次，待血压平稳后，根据病情适当延长测量时间、测血压宜采用血压计手工测量，以减少皮下出血的可能。
5.3.2 心率及心律的监护
使用尿激酶虽然可以使闭塞的血管再通，但也可引起再灌注心律失常，因此护士必须熟悉心梗病人心电图变化规律和常见心律失常图形。每20 min做一次心电图，并标明时间。心电监护时为了便于抢救和保持图像的清晰，需注意固定好电极的位置，检查导线连接是否牢固，防止因病人翻身时电极脱落而引起报警。我科多采用五点电极连接的除颤仪进行床边监护，此方法利于溶栓过程中室颤的抢救。
5.3.3 护理
溶栓治疗的病人应尽最避免肌肉注射，以防局部出血、溶栓治疗的病人需要反复穿刺抽血，为避免增加病人的痛苦及局部出血的可能，可选择一处血管，采用静脉留置套管针接三通，每次从三通处取血，取血后用生理盐水封管。同时，由于急性心肌梗死病人多发病突然，并伴有胸闷疼痛、大汗淋漓等不适，常给病人带来濒死感，使病人紧张不安、焦虑、恐惧。这时，应采用语言和非语言交流相结合的方法，缓解病人的紧张、焦虑心理，可一边测血压，一边对病人和家属进行自我介绍及宣教用药的目的、方法、注意事项等时叫病人全身肌肉放松，做缓慢的深呼吸。治疗中，注意保持环境安静，不可大声喧哗，保持病人绝对卧床，一般留一个病人亲近的家属在身旁陪伴，轻轻握着病人的手，给予精神安慰，使其情绪稳定。治疗时护士的操作要敏捷、准确、轻柔。
溶栓后可能会发生各种各样的并发症，但由于出血最为常见，熟练敏捷的抢救技术是溶栓成功的前提，而溶栓的时间和药物的剂量、溶栓过程中的病情观察监护是溶栓成功的保证。本组281例病人经严密监测护理，病情稳定，恢复好，治愈率达100％。因此，急诊护士应该掌握溶栓时必须监测的护理内容及相关的护理措施，使溶栓治疗的不良反应得以及时发现和处理，从而确保溶栓成功，促进早日康复。
［参考文献］
1 罗红英，杨晓秋.急性心肌梗塞患者行院前静脉溶栓的护理.中华护理杂志，1999，3：144.
2 周红勤，胡蝉.静脉溶栓开始时间与尿激酶剂量的关系.临床心血管病杂志，1999，15：352-354.
3 余和平，王颖晓.急性心肌梗死溶栓疗法并发出血原因及其治疗对策的研究现状.中国综合临床，2000，6（16）：403.
4 王丽娟.急性心肌梗塞病人初期情绪反应及治疗.健康心理学杂志，1998，6（2）：143.
作者单位： 310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院急诊科