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作者简介：连至诚，教授，男，汉族，1944年11月出生，浙江乐清人。广州中医药大学首届研究生毕业，留美归国访问学者。现任广州中医药大学研究员、首席教授、中西医结合博士研究生导师、脾胃研究所病理生理研究室主任、国家自然科学基金审评专家、中国胃肠电及动力研究会组委、国内多个医学杂志的编委，兼任广州市蓝辉医疗仪器公司首席执行官。
主要从事消化道病理生理与临床、胃肠动力学基础与临床、衰老与抗衰老研究，以及消化道动力-血流检测治疗仪器研制与应用研究。先后承担国家自然科学基金、国家攀登计划和省部级科研课题九项，参与多项。已培养和正在培养的博士及硕士研究生33名。
研制的“微电脑胃肠电检测分析系统”，为国内首创，用于胃肠动力学系列研究，并获全国中医药重大科研成果奖。建立“肠道流体推进检测系统”填补国内空白，并用于不同食性动物肠推进行为比较生理、壁内神经及胃肠激素对肠道推进调控及植物药单体作用等研究。与“辉大高科”联合研制“多道导纳胃肠动力检测分析系统”，为国内首创。主持研制新一代“医用数码电针治疗仪”、“胃肠促动仪”和“高压静电综合理疗仪”，具有优秀的电生理效应及临床疗效。
建立溃疡性结肠炎模型，并研究其结肠电与动力异常，发现二氢黄酮B3的良好促动力，以及白术羟内酯抑制推进波频率过高的作用，其复方“胃肠康”对溃疡性结肠炎及动力异常有良好的治疗调整作用。建立早衰动物模型，做衰老的细胞与分子病理机制研究。做老年消化道动力障碍的机制及基因治疗研究。建立糖尿病性肾病动物模型，发现中药复方“糖肾康”具有良好的防治糖尿病性肾病的作用。建立小型猪消化道动力障碍模型，做动力障碍发病机制、中药药理及有关临床研究。
先后发表科研论文115篇，出版著作12本。为《消化道生理及病理生理学》和《胃肠电及胃肠动力研究在中国》的执行主编。主编的《消化道生理及病理生理学》获甘肃省教委科技进步一等奖。《胃肠电及胃肠动力研究在中国》获广州中医药大学科技进步二等奖。作为主要成员参与的课题成果“脾虚证辨证施治基础研究”获国家中医药管理局科技进步二等奖、国家科技进步二等奖。国家教委及国务院学位委授予“做出突出贡献的中国学位获得者”称号，为国务院发给政府特殊津贴的医学专家。
在人类的某些疾病，确有不同程度的躯体病变和（或）功能异常，但患者在发病前和疾病过程却明显受过某些心理矛盾的困扰，或存在性格缺陷；发病后，心理因素与躯体因素相互作用，促使疾病加重且复杂化，尚可形成恶性螺旋；而经过身心综合治疗，患者的病情可不同程度缓解，甚至好转。具有上述明显心身性特点的疾病称为心身疾病。在美国，这类疾病称“心理生理疾患”（psychophysiogical disorder）。
人类和动物都会患病，但比较研究发现，人类和许多高级动物所患的疾病在种类、发病率和临床表现上都差异有显著性。病原微生物对不同种系动物的侵害过程可能具有不同的特点。人类与这些高级动物躯体结构与生理功能亦有所不同。但这些都不是造成其疾病差异，以及人类所患某些特有疾病的主要原因。
人类具有动物所没有的语言功能，并在此基础上建立起复杂的社会文化。人类从事的经济、政治、军事，以及科技教育、宗教文化活动，人们组建的家庭和团体，社会上的商业竞争、体育竞赛、岗位竞争，以及思想斗争、道德冲突等，既促进了科技创造和社会成就，却也可以导致人类疾病的复杂化和人本化。实际上，来自社会的负面影响及异常心理，对某些疾病即心身疾病的发生发展起着举足轻重的作用。
观察社会现实，总结临床经验，可以深切感悟发展心身医学的重要意义。现代社会心身疾病的发病率逐年增高。却有太多的心身疾病患者，或仅仅治疗其躯体疾病，或当作“疑难杂症”实施了过度的医疗手段；他们的疾病由于失当的医源性和（或）药源性原因而加重，甚至过早死亡。至今，不少人仍错将药物和手术当作绝无仅有的救命手段。某些心身疾病患者，只将自己的健康寄托于药物，而很少思考自己是否存在心理问题。不少心身障碍患者宁愿天天服药，也不知道应当采取适当措施，调节一下情绪；宁可求神拜佛，也不愿意放弃某些不切实际的固执，以减轻精神压力。人们实际上并不认识心理因素在疾病过程中的重要作用，亦不知道良好的精神状态是心身疾病康复的关键。
心身医学知识有助于调动主观能动性，使良好心态对躯体功能的正常调节作用得以充分发挥。因此，医护工作者、心身疾病患者及家属，甚至全社会都应当认真学习心身医学知识。这对心身疾病的有效防治至关重要。
1 医学模式的演变
医学模式是指导医学活动的基本观念，是对既有医学活动的概括和总结，并集中反映了特定时代的医学科技思想。
某一地区在某个时代，占主流的医学模式可从总体上影响医务工作者的思维方式，并操控其行为模式，从而在医疗工作上表现出共同的习惯性风格和特征，从而实际上制约着人们的医学活动，并对该时代的医学活动成效具有决定性的影响。
医学模式影响着人类看待健康和疾病的方式。这在一种医学模式中被认为是正常的现象，在另一种医学模式可能被认为是异常的。如在过去的一段很长时间里，精神异常被认为是魔鬼入侵人体所致，而不认为是一种疾病。由这种观念的影响，精神病人不仅得不到治疗，还往往受到不人道的待遇，处境悲惨。
1.1 身与心 人的心理与躯体的关系是医学模式所涉及最重要的问题之一。古人很早就由直观经验认识到，每个人都具有躯体与心理两个方面。躯体的存在不言而喻；而灵魂、梦境、白日梦等，就是人的心理活动的反映。现代心理学则将人类的心理分为心理活动和个性心理特征两个方面。心理活动包括情绪活动、认知活动、意志活动3个方面。如果将心理活动比作一部车，那么情绪活动是发动机，是人类各种行为的动力来源；意志活动则是方向盘，引导这车前进的方向；认知活动是车的行进过程及留下的痕迹，而个性心理特征则是每部车独有的行进方向、速度与方式。
医学活动的基本前提是对人自身的认识，包括对躯体与心理的认识。人类认识心理活动的手段，即人类心理活动本身。这类似于要在一个瓶子中装下一个同样大小的瓶子。因而人类在认识心理活动的手段上，实际上面临着困境。而认识躯体及其生理功能的手段同样是心理活动，但在认识躯体的手段上不存在悖论。因而在科学发展的历史上，生理知识的进步发展总是领先于心理。
回顾人类知识发展的历史，在“心”与“身”关系的认识上始终存在两种对立的假设。一种假设认为，“心”与“身”没有联系，“身”属于现实世界，而“心”则为未知的神秘力量。另一种假说则认为，“心”与“身”密切关联，并都属于现实世界，且互相影响。在人类社会发展过程出现过数种具有代表性的医学模式，其中都着重涉及“心”与“身”的关系。实际上，不同时代的心身关系理论，影响甚至制约着人类医学模式以及心身医学的发展。
1.2 历史上的医学模式 作为人类历史上最早出现的科技活动之一的医学活动，其相关知识亦形成了最早的医学模式。其后，随着人类认识与科技的进步，医学模式亦不断发展。
1.2.1 神灵主义医学模式 在人类社会早期，人类仅能适应自然而生活，其改造自然的力量则十分低下。当时人们对自然及自身的认识总是与迷信交织在一起。此时，人们最不理解的就是自己的心理活动，并以为有某种可以脱离躯体而独立存在的神灵。这种观念投射到自然界万事万物，认为动物植物、山川河海以及日月星辰亦和人类一样，具有某种神灵。这种观点至今还未完全消失，并在某些地区文化中发挥重要影响。
神灵主义观念主要包括以下3个方面：（1）万物有灵，即世界上的每一种事物背后都有看不见的神灵。这实际上是将人类自身的心理活动投射到自然万物的结果。（2）万物相通，即世界上的万事万物相互联系。这种联系并非通过实物实现，而是通过事物背后的神灵间的联系实现的。实物之间相互区别，而神灵则另当别论。它们之间存在着神秘的密切联系。（3）巫术通灵，即人间的巫师可以通过特定的方法与神灵沟通，表达人类的愿望，以乞求其实现。
神灵主义医学模式认为疾病是邪恶的神灵入侵人体所致。疾病的治疗需求助巫术；可让巫师驱使邪恶的神灵离开，或祈求善良的神灵帮助人们战胜邪恶的神灵。
应对神灵主义医学作科学的评价。以现代科学观点看，神灵主义医学观是错误的，其治病方法无效，有时甚至是有害的。但是神灵主义医学观又是早期人类得以与动物相区别的标志之一。在科技进步的今天，如仍坚持神灵主义医学观，显然是落后愚昧的。但对某些特殊疾病缺乏有效诊疗手段的情况下，神灵主义医学观指导下的特殊仪式不仅可能减轻病人的痛苦，也可能使患者家属部分摆脱无能为力的消极痛苦感受。因而，在特定情况下仍有这种迷信活动存在。
除巫术医学外，神灵主义医学另有一种存在模式，即宗教医学。宗教关怀人们的病痛，并发展出多种方法帮助人们解除心身痛苦。除运用经验医学方法外，尚借助神灵帮助患者减轻肉体和心灵的痛苦。神灵主义的医学模式只关注心灵，不看重躯体。巫术和宗教二者的区别在于：巫师通过献祭等仪式作为交换条件，祈求神灵显灵；而宗教则不乞求此生此世得到什么，更多的是寄希望于来世。
1.2.2 自然哲学医学模式 与神灵主义相对的，是唯物主义的自然哲学医学模式；在其指导下形成的是经验医学体系。古人在与疾病作斗争的过程中，逐渐发现一些有效的疾病防治方法，并通过族长、巫师等智者，世代积累相传，并为族群的生存繁衍作出了贡献。医学经验逐渐积累，并在自然哲学思想的指导下与其他知识整合为当时独特的医学模式。
在自然哲学体系中，神灵失去了位置。一切现象都被认为是自然的，而不再被认为由超自然的神灵操控世界。自然哲学认为，世界是物质的，并将世界归结为某些具体的物质形态，如水、火、气等。尚认为，世界上的事物是相互联系的，但仅为假想，而未知事物间的具体联系方式。例如，中国古代五行学说认为，世界所有事物可分为金、木、水、火、土五类；这五者之间存在相生相克关系。
自然哲学医学模式认为，人体的生理病理现象并非孤立，而是与人们的个性性格及生活方式，并与自然环境和社会环境密切相关的。因此，在疾病诊疗和预防过程中，应综合考虑多种相关因素对疾病发生发展的影响。按照理想的标准，古代的医生同时应当是精通多个知识体系的智者。古代中国的中医、古希腊医学、古印度医学等，都是当时著名的自然哲学医学模式。
由于当时科技发展水平的缘故，经验医学体系对人体及其疾病仅有很肤浅的认识，许多理论主要来源于主观臆测。虽然其中包含和传承了大量的医疗活动经验，但整个理论体系经不起实践的检验。自然哲学医学模式对“心”和“身”都颇为关注，二者的关系也受到重视，但是其中的细节尚不清楚，心身正常异常活动规律常常湮没在对疾病现象的笼统记载之中。因而在当时未能建立起具有严格科学含义的心身医学。
从现代的观念看，古代自然哲学经验医学体系确有许多缺失与漏洞；但古老的医学体系包含了大量有效的医学经验，为人类的繁衍做出过重大贡献，并且是新时代新医学体系发展的基础，因而在医学模式的发展上具有重要的历史意义。
1.2.3 机械论生物医学模式 医学正式成为一个科学门类，与近代西方自然科学的发展崛起密不可分。因而，在力学和天文学等自然科学进步的推动下，机械唯物主义的自然观逐渐成为近代医学的指导思想。这种自然观认为，世界就像一部机器；客观世界的结构和运动过程，以及运行机制与规律，都可用人造机器类比。还认为，构成世界机器的各部以线性因果关系相互作用；结果与原因成正比关系，作用力大，结果就明显。该自然观主张“还原论”，即认识机器世界可运用分析解剖法。还以为认识整个世界，只需认识构成世界的各个部分就足够了。还主张“决定论”，即由各个组成部分通过线性因果关系构成的世界，其过去和未来都可以计算；世界已经被决定，不可能有新东西产生，旧事物亦不会消亡。
机械唯物主义自然观对近现代医学发展具有重大影响。拉美特利的著述《人是机器》就是在这种观念影响下产生的典型作品。在近300年，近代现代医学在机械唯物主义自然观的影响下取得了巨大的成果。将人体视为机器，广泛采用解剖方法对整体各系统、各器官组织，以及细胞和亚细胞结构做观察分析，进而做分子水平研究，并应用物理学、化学以及生物学方法研究生理病理现象，从而创建了生物医学体系，并不断发展进步。许多学者对病原微生物包括细菌、病毒等进行了深入研究。尚创造出许多有效的疾病防治方法和药物，从而使人类在与疾病尤其传染病的斗争中首次获得明显优势。例如20世纪初，世界上大多数国家人口的主要死亡原因是传染病，其死亡率为580/10万；而到20世纪后期，大多数国家传染病的死亡率已降至30/10万以下。天花等烈性传染病被完全消灭。
生物医学模式对“心”和“身”细节的认识不可谓不精致，但人并非一部机器，人实际上具有机械所没有的复杂性和社会性。随着科技进步、社会生活及疾病谱的改变，以及医药学的进一步发展，生物医学模式的不足之处也逐渐暴露，并有越来越多的人对此有所认识。例如，面对同样的致病因素时，不同的人可发病或不发病，病情可轻可重，可发生或不发生有关并发症等，都存在显著的个体差异。“心”与“身”的复杂关系在生物医学模式中尚未占据应有的重要位置。因此，现代医学的研究和进一步发展，需要一种更符合客观实际，并具有当今时代特征的哲学观念的指导。
1.2.4 生物心理社会医学模式 生物心理社会医学模式的提出并非对生物医学模式的简单否定。恰恰相反，只有在生物医学模式大量研究成果的基础上，具有时代特征的新医学哲学思想才可能成长、发展，并逐步完善。
1948年，世界卫生组织提出“健康是一种在身体、精神和社会方面都完美的状态，而不仅仅是没有疾病和衰弱”。这种关于健康的新观念，实际上是从生物、心理和社会3个方面考察健康现象。1977年，美国罗彻斯特大学医学院精神病学教授GL Engel在《科学》杂志发表论文“需要新的医学模式：对生物医学的挑战”一文中评论生物医学模式的局限性，并从该基础出发，正式在理论上提出生物心理社会医学模式。
与传统生物医学模式不同，新模式在哲学上属系统论和整体论的。因此，在学习生物心理社会医学模式前，需对系统论哲学思想有所认识。与机械论不同，系统论认为世界是一个大“系统”，其中由众多部分构成，各个部分之间有着复杂的关系。在系统论中，组成整体的各个部分固然重要，而各个部分之间的关系同样重要；各个部分的构成及相互关系是导致事物多样性、复杂性的根本原因。其次，系统论认为，构成“系统”各个部分之间的相互作用属特殊的非线性机制；其作用力与结果并不一定呈正比关系。较小的作用力亦可能引发较大的结果；而大作用力亦可能引起较小的结果，甚至不产生结果。系统论尚强调结构分析方法。认识一个“系统”不仅要研究其组成部分，更要了解其各部的构成与相互关系。此外，系统论主张非决定论思想；即认为一个“系统”的运动既受其过去状态的影响，也受未来偶然因素的作用；因而“系统”的运动发展方向具有不可预测性的特点。
生物心理社会医学模式对人、健康与疾病以及疾病治疗的总体看法与生物医学模式不同，而颇为独特。生物心理社会医学模式将人看作是一个多层次、多结构的“系统”，该“系统”又处于多变的自然环境和复杂的社会生活当中。人体的功能正常发挥，即为健康状态；这不仅由于其组成部分的结构正常，而且各部之间的相互关系亦正常，此外，还与自然环境及社会生活相适应。由此，更开辟了一条新思路，以解释人类的心理活动以及形态功能的个体差异。这个新的医学模式还认为，疾病的发生发展通常不只由单一因素决定。众多因素都对疾病的发生发展产生影响，这些因素包括致病原因、身心状态，以及社会生活与自然环境等。生物心理社会医学模式主张，疾病防治方法应当多元化。综合治理的效果明显优于单一方法，尤其具有重大意义的是，新医学模式特别关注“心”与“身”的关系，并进行深入研究，而心身医学终于成长发展而瓜熟蒂落。
2 心身医学的历史发展［1~5］
对心身医学现象的关注始于人类医学活动的早期。研究发现，在古代医学文献中已有大量关于心身医学现象的记载。但是，作为一个明确的医学科学概念，心身医学及其相关概念只在19世纪才正式见诸医学文献，其历史并不久远。心身医学实际上是现代医学发展的产物，并与生物心理社会医学模式关系密切。
2.1 古代中医的心身医学思想 中医的基本理论体系大约创立于春秋战国与汉代。该时代的经典医著有《黄帝内经》、张仲景的《伤寒论》、王叔和的《脉经》、巢元方的《诸病源候论》，以及《神农本草经》等。阴阳气血以及脏腑经络是中医理论的核心，而理法方药则是中医诊治疾病的基本方法与技术途径。中医的指导思想是朴素的唯物论，其医学模式属自然哲学范畴。
古代中医学家很早就发现，人具有“身”和“心”两个方面。《黄帝内经》对心身医学现象进行了传神的描述。其中躯体称为“形”，而心理则称为“神”；“神”是人体生命活动现象的总称，是功能的表现。从起源看，“形”具而“神”生；而从功能作用而言，“神”又是“形”的主宰，是生命现象的标志，所谓“得神者昌，失神者亡”。“神”与“形”相互依存。明代著名医家张景岳则称：“形者神之质，神者形之用”，“无形则神无以生，无神则形不可活”。在病理上，“形衰则神无所主，神乱则形有所伤”。形神统一为健康状态，而形神失调则是疾病状态。
中医将“神”归属于具体器官的活动。“心”为君主之官，主神明。在其主管的体制下，又细分为神、魄、魂、意、志。中医认为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情太过可以导致心理甚至心身疾病，并分别对应相关脏器。怒伤肝、恐伤肾、忧思伤脾、悲伤肺、惊伤心。这种心身理论的抽象思辨成分居多；但在古代即如此注重研究心身生理与病理关系，并进行了理论思考，则是十分难能可贵的。
在中医文献中也记载了一些有借鉴意义的心身疾病案例。其中介绍了一些有效治疗心身疾病的中医方药。尚提出，可应用五行生克、情志相胜的理论做心理治疗，即“悲胜思，恐胜喜，思胜恐，怒胜思”。其中某些记载和论述，对今天发展心身医学仍有指导意义或参考价值。
2.2 古代西方医学的心身医学思想 在人类社会早期，人们不理解心理现象，从而普遍相信鬼神。古希腊哲学家柏拉图为身心二元论者，他们认为灵魂可以脱离人体而独立存在，精神可与物质分离。与此相对立，哲学家亚里士多德等是身心一元论者，他们认为精神与肉体是不可分离的。
名医希波克拉底是古希腊医学的创始人，被誉为“医学之父”，他的著名“体液说”认为，人体含血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁4种体液；如其比例正常就属健康，否则为病态。心理在希波克拉底属“灵魂”范畴。“灵魂”源自大脑，体液正常与否，对“灵魂”是否正常起决定作用。希波克拉底的四体液学说对当今心理学的性格分类仍有影响。古希腊医学认为身心是密不可分的。希波克拉底尚认为，医师治疗的不仅是疾病，更是患病的人。因而，诊治疾病应注重患者的性格心理特征以及社会生活对患者疾病的影响。古罗马名医盖伦在解剖学、生理学等方面有重要发现。盖伦是心身二元论者，在心身医学方面提出了不同于希波克拉底的学说。此后，一元论与二元论成为影响西方心身医学思想发展的重要线索。
在文艺复兴时期，大多数学者认为，身心是不可分离的。而哲学家笛卡儿则认为躯体与精神是截然有别的；躯体具有广延性，思维则无广延性，思维寄居于躯体。但该理论面临一个矛盾，即完全没有广延性的精神如何寄居于具有广延性的躯体。哲学界围绕该问题展开了激烈的争论。18世纪，随着生物学和生理学的发展，该问题从哲学层面获得了较好的解决。人们意识到，并非所有物质都具有心理或精神属性；只是某种特殊结构的物质，即大脑和神经系统，才具有心理活动。例如哈特莱创立的理想主义心理生理学以震动解释神经活动与心理过程。卡巴尼斯则认为大脑分泌思想，类同肝脏分泌胆汁。而机械论者拉美特利则认为，借助医生的手术刀可以从人体“把心灵解剖出来”。这些思想，尤其是具体研究成果，为其后心身医学的真正创立与发展奠定了基础。然而，由于受机械论自然观的影响，该时期总在寻找精神、灵魂或思维所属具体物质的形态结构，这对心身医学科学的发展实际上是颇为局限的。
19世纪心身相关认识的主流是心身同一论。生理学、心理学的研究成果极大地推动了心身医学的发展，使心身医学能建立在科学研究及实证知识的基础上，而不仅仅是凭借主观臆测。
2.3 现代心身医学的创立与发展 心身医学本身具有交叉学科的性质。现代心身医学的理念与学科体系是在生理学、心理学、社会学等学科成果的基础上创立并发展的。心身医学的研究不但促进了本学科的发展，其成果亦为其他医学学科提供了某些重要概念。
2.3.1 欧洲的心身医学 欧洲是心身医学的主要发源地之一。1918年，德国精神科医师海恩罗特（Heinroch）在《睡眠障碍》一书中首次提出“心身”（psychosomatisch 或 psychosomatik）概念。其后，欧洲各国的学者对心身医学问题进行了许多研究。1922年，德特斯切（Deutsch）提出“心身医学”（psychosomatic medicine）概念。1925年，奥地利医学家斯科沃滋（Schwarz）在其主编的《躯体症状的心理因素与精神疗法》一书中着重论述了心身的相关性。1943年，哈利得（Halliday）提出“心身疾病”（psychosomatic disease）概念；1950年前后经阿雷塞德（Alexander）大力提倡，而被广泛接受。1956年，英国学者雷吉（Leigh）发起召开了欧洲心身医学研究学术会议（European Conference on Psychosomatic Research），并创刊身心医学研究杂志《Journal of Psychosomatic Research》。
在德国，内科医师对心身医学进行了较多研究。1976年，德国将心身医学列入医学教学大纲，并将其作为临床医师职称国家考试内容。
弗洛伊德（Freud）不仅重视情绪，尚着重研究精神与躯体的联系，并阐明了情绪在精神障碍及躯体疾病发生中的重要意义。弗洛伊德关于心理发展、内部冲突和无意识动机的理论，启发并推动了心身医学的发展。后来，这种理论及精神分析学说被介绍到全世界，并成为心身医学的理论支柱之一。
2.3.2 美国的心身医学 1935年，美国精神分析学家杜巴（Dunbar F）出版了心身医学经典著作《情绪与躯体变化》。他在该书中提出，特异性人格是心身疾病发生的重要原因。1939年，杜巴创立《心身医学杂志》（Journal of Psychosomatic Medicine）。1944年，由他倡导成立了美国心身学会（American Psychosomatic Society）。美国的现代心身医学研究逐渐在国际上占据重要地位。Weiss E、English OS和Alexander为此作出了巨大贡献。在美国出版发行了《心身医学杂志》、《心理生理学》、《心理神经内分泌学》、《脑、行为及免疫学》、《应激》、《发展心理生物学》、《心身研究》等多种有关学术刊物，其中发表了大量关于心身医学研究的成果。
“应激”概念是心身医学框架的核心。美国哈佛大学著名生理学家坎农（Cannon）率先观察特殊情绪状态伴随的生理功能改变，发现某些情绪变化能激发生理功能增强，使机体对危急处境有所准备。他提出人体处于“战斗、逃避、恐怖反应”（fight，flight，fright reaction）时，合成过程受抑制，而分解过程则被激活，从而释放能量、动员防御功能。上述反应主要通过植物神经完成。Cannon在其论著《疾病、饥饿、恐惧和愤怒时的变化》中报道了关于应激的一系列研究，该工作对心身医学的发展具有重要意义。
2.3.3 前苏联的心身医学研究 巴甫洛夫的高级神经活动理论是前苏联心身医学研究的核心，贝柯夫继承巴甫洛夫的条件反射学说，对大脑皮质和内脏功能的关系进行了大量研究，证实大脑皮层与内脏活动密切相关，并由此建立“皮层内脏相关学说”（Corticovisceral medicin）。该学说主张，人是一个统一的整体，大脑皮层具有统率作用，其高级神经活动促使机体内环境保持相对稳定，全身各器官功能相互协调，身心统一，并适应外环境的变化。该工作从皮层内脏相关及皮层高级神经活动的统帅作用上，为心身医学奠定了科学基础。
2.3.4 日本的心身医学研究 第二次世界大战后，日本受美国影响，其内科、外科医师都积极开展心身医学研究。1960年，“日本精神身体医学会”成立，1975年改为“日本心身医学会”。1961年，《精神身体医学杂志》创刊，1976年更名为《心身医学》杂志。在此期间，多次召开了心身医学国际会议。
2.3.5 中国的心身医学研究 我国心身医学的理论发展与临床实践源远流长。在春秋战国与汉代创立的古代中医中，已具有丰富的心身思想。其后，经历了漫长的发展历史。
现代西方科学心理学及心身医学理论传入中国的时间比较晚。1917年，北京大学哲学系开设了心理学课程，并首次建立了心理学实验室。1920年，北京高等师范学校建立了心理学实验室，南京高等师范学校建立了心理学系。1921年，中华心理学会成立。至1930年，全国已有十几所大学设立了心理系或心理学课程，中央研究院建立了心理研究所，并出版了大学用心理卫生教材。1936年在南京成立了中国心理卫生协会。次年抗日战争爆发，工作被迫停顿。抗战胜利后，国内的医学心理学工作者在医学、精神病学和儿童福利院等机构继续从事心理疾病诊治及心理卫生工作，出版有关著作。
新中国成立后，仅少数医院有专职医务工作者从事心理疾病诊治工作。亦有个别医学院开设有关课程。当时，曾错误地将西方心理学当作资产阶级的东西，把心理测验、心理治疗当作唯心主义的东西而“打入冷宫”。直至1958年，中国科学院心理研究所与北京医学院精神科合作，对为数众多、久治不愈的神经衰弱患者开展了以心理治疗为主的综合疗法。还将该疗法应用于高血压、溃疡病等心身疾病；都获得了显著疗效。
在“十年动乱”期间，心理学和心身医学遭到了严重摧残，全国唯一的心理研究所被解散，心身医学工作被迫停顿达8年之久。直到1976年以后，心身医学工作才如雨后春笋般在全国各地陆续开展。1979年在天津举行了中国心理学会第三届学术会议，并正式成立了医学心理学专业委员会。从此，心身医学事业在全国范围蓬勃发展。1981年，我国卫生部与世界卫生组织协作，举办了精神病学教学工作讲习班，介绍了行为科学和心身医学课程，增加了精神病学教学大纲中的心身医学内容。随后，又举办了全国综合性医院精神卫生讲习班和全国心理卫生工作骨干训练班，学习了许多心身医学知识。1986年中国心身医学委员会成立。1987年创办《中国心理卫生杂志》。其后，举办了多次全国性心身医学学术研讨会，推动我国心身医学向前发展。
3 心身疾病及其分类
3.1 广义与狭义心身疾病 心身医学以心身疾病为主要研究对象。心身疾病，在日本称“心身症”，在美国称“心理生理疾患”（psychophysiogical disorder）。不同时代及不同学者对这类疾病的认识有很大差异。随着心身医学研究的不断深入，心身疾病的概念亦在不断更新。心身疾病定义通常有广义和狭义两种观点。
3.1.1 广义心身疾病 加拿大心身医学的先驱者之一，维特哥夫（Wittkower）是广义论的代表。广义论学者认为，并不存在没有心理异常及其反应的疾病。实际上“心身疾病”几乎占人类疾病总数的50％~80％。他们预言，“真正的医学应该趋于心身兼顾”。该学派建议，在国际疾病分类中不必再用“心身的”（psychosomatic）和少用“心因的”（psychogenic）这两个词汇。
在美国精神性疾病诊治手册第1版（DSM－Ⅰ）中有心身疾病分类，见表1。而在第2版（DSM－Ⅱ），则更名为“心理生理性植物神经与内脏功能障碍”。按累及的器官分类，该组障碍以情绪因素引起躯体症状为特征。通常只累及受植物神经支配的一个器官。正常时，某种情绪可激发有关生理变化；只是在疾病状态，异常情绪激发的不良反应较强烈而持久，且患者本人并不意识其情绪激发疾病的作用。在该手册其后的版本中，狭义“心身疾病”分类不复存在，而将心理因素的影响扩展至更大范围疾病。这主要是认识到，任何疾病的发生都不是单因素而是多因素共同作用的结果，所以不再特别强调心理病因在躯体疾病发生中的作用。表1 美国精神性疾病诊断治疗手册各版本中的心身疾病或相关类别疾病（略）
3.1.2 狭义心身疾病 以海立坦（Halliday）为代表的学者主张心身疾病是一类独立的疾病，应实施专科诊治。他注重内科疾病，并将心理因素在发病中起重要作用的疾病，如消化性溃疡、原发性高血压等，特称为心身疾病。并提出心身疾病可以下列特征界定：（1）情绪障碍为发病因素之一；（2）通常具有特殊的性格类型；（3）发病率有明显性别差异；（4）同一病人可罹患数种类似性质的疾患；（5）常有同一疾病或类似疾病的家族史；（6）常有缓解—复发倾向。
1971年，日本精神身体医学会将心身疾病定义为，以躯体症状为主，但在诊治过程，其心理因素具有特别重要意义的疾病。其中包括3层含义：（1）由心理因素引起的疾病；（2）虽由躯体因素引起的躯体疾病，但心理因素是参与其中的第二位因素；（3）因心理因素引起的精神疾病，但表现为躯体症状。
美国学者定义“心理生理性疾患”，这类疾病兼有器官的功能障碍及病理形态改变，而且心理因素是该病发生的重要机制，并可导致器官病变加重甚至恶化。
我国学者关于心身疾病的定义是：“以躯体疾病为基础，其发病前和病程中存在明显的心理因素与一定的性格缺陷，发病后心理因素与躯体因素互相影响促使原发病症加重和复杂化，可形成恶性循环；但经过身心综合治疗可缓解或好转的疾病。”
3.2 心身疾病相关概念 心身疾病（psychosomatic diseases）又称生理心理疾病（psychophysiological diseases），那是疾病分类学中介于躯体疾病和神经症之间的一类疾病。狭义心身疾病指心理社会因素在疾病发生发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病，如消化性溃疡、原发性高血压等。这类疾病患者有持续性器质损害。而广义心身疾病则指心理社会因素在疾病发生发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能性异常，即包括狭义心身疾病和心身异常。心身障碍或心身异常（psychosomatic disorders）指心理社会因素在发病过程中起重要作用的躯体功能障碍，如神经性呕吐、偏头痛等。心身障碍患者可有器官功能紊乱，但未有器质性损害；当心理社会因素消除后，患者原先紊乱的功能可恢复正常。如导致心身障碍的心理社会因素持续对患者起作用，则可能导致器质性损害，并最终形成心身疾病。心身障碍和心身疾病两者在疾病表现和发展过程上存在部分交叠。因此，在临床和相关文献中，这两个概念常被混合使用。随着心身疾病研究的深入，被列入心身疾病范畴的疾病种类不断增多。这些疾病主要涉及受植物神经支配的器官。
人们在心身疾病研究中着重关注心对身的影响与后果。但生物心理社会医学模式认为，心与身的联系是双向的。心理因素可造成躯体症状和病理损害，并最终形成心身疾病。躯体疾病亦可影响心理活动，并由心理反应再度反作用于躯体。如躯体疾病成为心理应激源，并导致不良心理状态。这就是身心反应或二次心身疾病或障碍。躯体疾病引起患者的心理反应包括情绪反应、认知行为反应以及心理不适应。躯体疾病直接造成的痛苦、恐惧、焦虑、抑郁等消极情绪，称情绪反应。患者对自己疾病的性质和严重程度的认识可能不恰当，采取的应对行为可能效果不佳，甚至有害；如迷信、巫术，实际上是雪上加霜，并可能酿成惨剧，为不恰当的认知行为反应。因患病引起其社会生活、社会关系、社会角色改变，亦可带来心理不适应。
3.3 心身疾病分类［6~15］
3.3.1 疾病分类的目的 种类繁多的疾病，按其特点和从属关系，划分病类、病种和病型，并列成系统。可加深对疾病关系的认识，从而有助于诊断、鉴别诊断和治疗。
3.3.2 疾病分类的方法 迄今尚未有国际公认的心身疾病分类方法。目前较有代表性的心身疾病分类包括美国精神病学分类法（DSM分类系统）、世界卫生组织国际疾病分类法（ICD分类系统），以及日本精神身体医学会分类法。后者按临床各科和内科各系统分列15大类，每一大类注明具体身心疾病名称，比较切合实用。其中包括：（1）美国的心身疾病分类。美国精神病学会制定的《精神障碍诊断和统计手册》（简称DSM）是国际上影响较大的分类系统；其中心身医学概念经历了一系列变化（见表1）。分类基本原理：将情绪引起的机体功能异常作为一种反应，并依反应所属的器官系统而分类。如心理生理性皮肤反应、心理生理性肌肉骨骼反应、心理生理性呼吸器官反应、心理生理性心血管反应、心理生理性血液淋巴反应、心理生理性胃肠反应、心理生理性生殖泌尿器官反应、心理生理性内分泌反应、心理生理性神经系统反应、心理生理性特殊感觉器官反应等。其心身疾病分类见表2。（2）日本的心身疾病分类。1971年，日本精神身体医学会下属医学对策委员会提出心身病症分类法，经九州大学池见酉次郎教授整理补充，当时在日本通用。20世纪80年代末，日本心身医学会修改公布新的心身病症分类法，其基本内容未做重大变更。该分类法参照美国精神医学会的器官反应型分类，按临床学科和内科各系统，分别列出15大类，每一大类中注明具体心身疾病名称。该分类法较明确实用，尤其方便临床各科医师和护士掌握应用（见表3）。池见教授长期从事心身医学临床工作，并率先开设日本第一家“心疗内科”，从而被尊称为“日本心身医学之父”［1］。池见教授还曾担任国际心身医学会会长。日本的心身疾病分类法在国际上亦有较大影响。（3）中国的心身疾病分类。中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）将心身疾病称之为“心理因素相关生理障碍”（physiological disorders related to psychological factors），这是关于心身疾病的狭义定义。即“心理因素相关生理障碍指一组与心理社会因素有关的，以进食、睡眠及性行为异常为主的精神障碍”。具体分类见表4。
心身医学还处于发展阶段，世界各国心身医学的发展背景又不尽相同。因此，心身疾病的分类尚有许多理论和临床实践问题需要研讨。
要注意心身疾病与其他疾病的交叉重叠，应避免将心身疾病范围扩大化，又不能将心身疾病与其他疾病绝对分割。实际上，心身疾病与其他疾病之间并无截然不可逾越的界线。其次，在临床各种疾病的发生中普遍存在心身因素的交互作用。因而，不应过分拘泥心身疾病的广义与狭义，以及非典型与典型。此外，功能性与器质性心身疾病之间具有过渡性、发展性和可逆性；应予以注意。
实际上，任何时期的医学或疾病分类都是当时人们的主观认识，都有待改进，并逐步完善。正如WHO《ICD-10》项目负责人沙妥利斯（Sartorius）教授所说：“一种分类是人们在某个阶段观察世界的一种方式。随着科学的进步，以及在应用某诊断指南的过程中不断积累经验，这些分类都将修订和更新。”心身疾病的分类亦将在实践过程中逐步修正、充实与完善，并使之更切合临床应用。表2 美国精神性疾病诊断治疗手册的心身疾病分类（略） 表3 日本心身医学会的心身病症分类（略）表4 中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）的心身疾病分类（略）
4 心身疾病的诊疗原则
不同医学模式对发病过程的基本认识：各种医学模式对疾病过程的基本认识不同，从而对疾病进行临床诊断的方法亦不同，甚至有较大差别。过往的生物医学模式认为，疾病的发生发展是“细胞疾病→组织结构改变→生理功能障碍”的过程。其疾病诊断步骤通常先采集病史，随即做体检和（或）必要的实验室检查。而后由上述资料做分析综合和鉴别诊断，从而提出诊断意见和治疗措施。
然而，健康人与病人都是有思想、有感情，并具有一定意志力的个体；他们又与家庭、社会保持密切的联系，而具有显著的“社会性”。古今医学研究及临床实践更发现，心理－社会因素在心身疾病的发生发展中起重要作用，并表现为“紧张刺激→情绪反应→功能障碍→细胞疾病→组织结构改变”的过程。实际上，心理－社会紧张刺激是心身疾病的诱发因素。心理致病因素可通过神经-内分泌-免疫中介机制，最终导致躯体病变及功能障碍。而且，心理－社会因素与躯体因素在心身疾病过程相互作用、相互交织；其发病机制既有别于精神病及神经症，又与单纯的躯体疾病显著不同。若患者不但有躯体病理改变及功能障碍，还观察到情绪障碍或心理因素，即可诊断为心身疾病。
生物医学模式的局限性不仅在于该模式对疾病的理论认识，还体现在疾病诊疗实践中。而心身医学模式，则要求医师观察分析患者心身两方面的临床表现，并具备崭新的心身疾病诊断理念。心身疾病临床不仅注重器官病理改变的定位定性诊断，还重视心身关联在发病中的意义，既作生物医学诊断，又做心理学诊断，还需遵循心理－躯体相关理念，做出心身医学综合诊断［16~20］。以便制定有效的综合治理方案。
4.1 心身疾病的诊断特点 心身疾病的病史书写、诊断方式和步骤，与其他临床各科不尽相同。
4.1.1 诊断基本概念 心身疾病需做躯体和精神两方面的诊断，并做躯体因素与心理因素相互关系的分析。心身疾病与一般躯体疾病都具有躯体症状，为器质性病变和（或）功能紊乱。两类疾病的区别在于其病因不同。心理因素在心身疾病的发生发展上起重要作用，而一般躯体疾病则不具备该特点。除了心身疾病，心理因素亦导致神经官能症及某些精神疾病发病。但心身疾病有明确的躯体症状，并通常累及植物神经支配的器官。神经官能症及精神疾病则无器质性病变，而仅有功能障碍。
4.1.2 病史收集和书写 不仅注重躯体病变及功能障碍的发生发展过程和现状，还收集心身疾病的三大基本临床特征，即心理矛盾、性格缺陷和情绪障碍的有关资料。着重记录导致心身疾病的心理－社会因素，包括个人生活史、家庭史、既往史、精神应激史等。注意易患素质因素，包括人格特征、性格缺陷等。记录患者当前的情绪和精神状态。情绪障碍的6种临床类型包括焦虑状态（伴植物神经症状）、抑郁状态、癔症状态、强迫状态、疑病状态，以及人格解体状态。
病史收集和书写较其他临床各科更为全面详细，格式类似精神病学科的病史记录。
4.1.3 诊断要点 （1）心身疾病是一类心理躯体性疾病，社会心理因素在该类疾病的发生发展中起重要作用。（2）该病患者的躯体疾病主要表现在植物神经支配的某些器官病理改变和功能障碍。（3）该病患者具有三种基本的病理心理特征，即明显的心理矛盾、性格缺陷和情绪障碍。（4）该病患者的躯体因素与心理因素交互影响、互为因果，形成恶性螺旋，并促使原发疾病复杂化，而久治难愈。（5）经用心身综合疗法后病情好转。
4.1.4 诊断过程 首先做排除性诊断，然后做积极性（心理）诊断。包括：（1）排除性诊断。又称“阴性诊断（negative diagnosis）”。除收集病史外，亦做体检、实验室检查及特殊检查，以排除非心身疾病的其他躯体疾病。是对非心身疾病性质的否定性诊断方法。主要解决躯体疾病问题。（2）积极性诊断。又称“阳性诊断（positive diagnosis）”，是在明确躯体疾病的基础上，采用心理或病理心理学的特殊手段，整体性收集心身相关资料，包括精神检查、心理测定、精神生理学和精神负荷检查，必要时做植物神经功能检查，而后提出心身疾病的特异性精神（心理）诊断。主要解决精神疾病问题，并最后确诊心身疾病。这是不同于其他临床各科，而为心身医学所特有的诊断体系。
排除性诊断与积极性诊断两者相辅相成，共同构成心身疾病两大诊断体系。前者主要解决躯体疾病问题，后者主要解决精神障碍问题。最后综合分析上述临床资料，提出诊断结论，并做鉴别诊断。例如，心身疾病须与精神分裂症、抑郁症（情感性精神病）以及心因性疾病鉴别［21~24］。
4.1.5 诊断规范化 心身疾病的诊断格式和结论包括3部分：（1）属临床何科何系统的心身疾病；（2）属何种心身疾病（具体疾病名）；（3）属何种情绪障碍为主的临床类型。如心血管系统心身疾病，原发性高血压病，抑郁状态。又如妇产科心身疾病，原发性痛经症（或称月经前紧张综合征），焦虑状态。诊断规范化有助于心身医学学科特点的贯彻，且便于病案分析、经验交流以及学科研究。
4.2 心身疾病的治疗原则 在整体中，心身实际上密切相关而不可分割。心身疾病是生理—心理—社会因素相互作用的结果，其发病原因及病理机制相当复杂。心身疾病的治疗应包括躯体和心理两个方面。采取综合防治措施，包括躯体疾病治疗、精神药物治疗和心理治疗，三者相互配合，可获较佳疗效。在具体治疗过程中，采用的方法可有所侧重。或以心理治疗为主，配合精神药物治疗及躯体疾病治疗；或以药物治疗为主，辅以心理治疗。
4.2.1 躯体疾病治疗 应用特定的药物，治疗躯体器官的病理改变及功能障碍。每种心身疾病都有其药物治疗常规，应依病情具体实施。
4.2.2 精神药物治疗 精神药物指作用于中枢神经系统，可影响人类认知、情感和行为，但对正常精神活动无明显影响的药物。
4.2.3 心理治疗 心理治疗不仅适用于神经症、精神病和某些人格异常的病人。医务人员尚可运用心理学理论与方法，改善患者的心理活动状况，从而治疗心身疾病。
心身疾病的心因治疗应遵循心理治疗的一般原则。其重点包括减轻患者的抑郁、失望、焦虑、否认、依赖等异常心理反应，鼓励情绪表达，并以新的认知取代旧有的错误认知，纠正不良的行为模式。适当的心理治疗有助患者异常心理应激减轻甚至消除，促进机体的代偿功能，增强抗病能力，从而躯体症状减轻甚至消失。例如利用生物反馈疗法可改善高血压、冠心病，甚至控制癫痫发作［25~26］。
4.3 心理治疗的种类 广义和狭义的心理治疗、幽雅舒适的家居或休闲环境，清洁卫生、布置协调、色彩宜人的诊疗场所，摆设整齐规范的医疗器械和药品，亲切和蔼、操作娴熟的医护人员等，都对患者的心理起良好的治疗作用。可理解为广义的心理治疗。而狭义的心理治疗，则是指经过训练的医护人员，运用心理学专业技术对患者进行有目的、有计划的治疗过程。
4.3.1 心理治疗的方法 可依据实际情况实施个别治疗或集体治疗、家庭治疗或社会治疗。不仅对患者本人，亦对家庭成员进行心理治疗。不仅注意患者的心理反应，而且重视家庭成员对病人的态度，促进家庭成员之间的心理相容性。鼓励并指导患者适应社会生活，提高其适应社会的能力。
人们创立了多种心理治疗方法，如精神支持疗法、放松疗法、行为矫正疗法、自我训练与生物反馈疗法、心理分析、认知疗法、暗示疗法以及工娱、运动、音乐、美术疗法等。可依据患者及其周围环境的具体情况选择应用。
4.3.2 中医药与针灸心理治疗 心身疾病尚可应用中医药，辨证选用逍遥散、补心丸等复方。亦可配合针灸治疗，或应用“数码电针治疗仪”作调整经络平衡，可提高疗效。
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作者单位： 510405 广东广州，广州中医药大学
（编辑：卫 东）