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［摘要］ 目的 探讨急性氨中毒的救治措施。方法 我们采用综合疗法抢救治疗某氨厂因液氨泄漏引起的急性氨中毒17例，其中肺泡性肺水肿6例，急性呼吸衰竭3例（ARDS 1例），急性左心衰4例，中毒性心肌炎4例，中毒性肝炎2例。结果 轻度中毒患者经治疗后，临床症状消失，胸部X线片、血常规无异常发现，于3~10天内痊愈出院。中、重度中毒患者大多于15~30天内先后肺部啰音消失，胸部X线片炎症吸收，各生化指标恢复正常。重度患者中3例因重度喉头水肿和肺水肿并发呼吸衰竭，紧急进行气管切开及机械通气治疗。其中2例于1周后出现气管食管瘘，及时拔除气管套管，清除气道分泌物，配合营养支持等治疗，10天后瘘口闭合。结论 急性氨中毒病性凶险，死亡率高，采取适当及时的措施是抢救成功的关键。
［关键词］ 急性氨中毒；抢救治疗
急性氨中毒由于短时间内吸入高浓度的氨气，引起以呼吸系统为主的全身性损害，病情凶险，死亡率高。2004年8月我院采用综合疗法治疗某氨厂因液氨泄漏引起的急性氨中毒17例，取得较好的疗效。现将抢救情况及体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例均在现场附近的中毒患者。其中男10例，女7例，年龄最小14岁，最大65岁。临床均表现为不同程度的皮肤、角膜损伤，眼痛流泪，咽痛声嘶，胸闷咳嗽、呼吸困难。其中8例眼角膜出现磨砂样改变，1例皮肤Ⅰ~Ⅱ度烧伤，面积为15％左右。临床表现，见表1。表1 临床表现统计表 （略）
1.2 辅助检查 胸部X线拍片17例，其中肺纹理增粗6例，肺部呈斑片状模糊阴影8例，肺门阴影增大或呈蝶形大片云雾样阴影或肺野呈毛玻璃样改变3例。所有患者均行血气分析，其血气分析结果，见表2，其中PaO2/FiO2＜200的1例。纤维支气管镜检查4例，均有不同程度的气管、支气管糜烂、水肿和痰痂形成，重度喉头水肿3例。血常规提示异常15例，WBC（10.6~23.2）×109/L，N 0.736~0.823。心电图正常12例，窦缓1例（心率45次/min），S-T段压低0.05~0.1 mV 5例。心肌酶升高3例，其中CK-MB最高84 mmol/L。肝功能改变3例，其中AST高于2倍2例。 表2 临床血气分析表 （略）
1.3 临床诊断 按《职业性急性氨中毒诊断标准》，轻度中毒8例，中度中毒3例，重度中毒6例。其中肺泡性肺水肿6例；急性呼吸衰竭3例，其中ARDS 1例；急性左心衰4例；中毒性心肌炎4例；中毒性肝炎2例。
1.4 治疗方法 脱去污染的衣物，局部用3％硼酸水或清水彻底冲洗。安静休息以减少氧耗。合理氧疗，应用普米克令舒、沐舒坦、喘乐宁、爱喘乐雾化吸入以止咳化痰，抗炎解痉平喘。补充足够热卡，维持水、电解质及酸碱平衡。心衰者应用强心剂、利尿剂及血管扩张剂。上消化道出血者给予制酸止血、保护胃黏膜处理。心肌、肝损害者使用心肌营养药及保肝药。 皮肤、眼烧伤及外伤者等请相关科室会诊协助治疗。对中、重度中毒患者除雾化吸入外，均予甲基强的松龙80 mg，视病情需要每日2~3次静脉滴注，肺水肿及胸部X线片检查改善者停止静脉给药，配合严格限制补液量以控制肺水肿，所有病例均在2~5天内停止静脉激素应用。重度患者中3例因重度喉头水肿和肺水肿并发呼吸衰竭，紧急进行气管切开，机械通气治疗。其中2例于1周后出现气管食管瘘，及时拔除气管套管，清除气道分泌物，配合营养支持等治疗，10天后瘘口闭合。所有患者入院后均给予抗感染治疗，3例气管切开患者，共行痰培养42例次，培养出不动杆菌3株，克雷伯杆菌4株，均产ESBL酶；绿脓杆菌3株，金葡菌2株，嗜麦芽窄食单孢菌3株，念珠菌3株，酵母样真菌3株。根据痰培养、药敏结果调整抗生素。对并发中毒性心肌炎、显著窦缓、中毒性肝炎、低血压反应患者，酌情选用黄芪注射液40 ml/d或参麦注射液40~60 ml/d，5％葡萄糖液稀释后静脉滴注。
2 结果
轻度中毒患者8例经治疗后，眼痛流泪、胸闷咳嗽、咽痛声嘶诸症消失，胸部X线片、血常规无异常发现，于3~10天内痊愈出院。中、重度中毒患者大多于15~30天内先后肺部啰音消失，胸部X线片炎症吸收，各生化指标恢复正常。其中肺功能检查提示重度阻塞性通气功能障碍1例；右主支气管溃疡1例；仍有4例不同程度声嘶、偶咳少痰、视力稍降。
3 讨论
氨为无色、有刺激性、辛辣味的碱性气体，腐蚀性强，易使组织蛋白变性，脂肪组织皂化，造成溶解性坏死。急性中毒主要经体表接触和呼吸道吸入，临床表现以呼吸系统、黏膜皮肤和眼部损伤为主。临床常见眼结膜及咽部充血水肿、咳嗽痰中带血丝、胸闷呼吸困难，严重者可发生肺水肿、成人呼吸窘迫综合征，喉水肿痉挛或支气管黏膜坏死脱落致窒息，还可并发气胸、纵隔气肿。高浓度时可引起反射性呼吸停止和心脏停搏。其病情变化迅速，病变易向深部发展，短时间内即可出现多脏腑功能病变而危及生命。因此现场急救要争分夺秒，尽可能减少伤员在出事点的暴露时间，必须立即彻底冲洗污染的眼及皮肤，并给以相应的治疗措施。
3.1 防治肺水肿是急性氨中毒早期的治疗重点 糖皮质激素具有较强的抗炎作用，能降低毛细血管的通透性，提高机体对有害刺激的应激能力，减少肺透明膜形成，减轻氨中毒对肺部造成的病理性损伤，防治急性呼吸窘迫综合征的发生，降低重症病人的死亡率。我们对中、重度中毒患者采用局部、静脉用药结合，取得较好的效果。激素的应用要遵循早期、足量、短程的原则，以避其免疫抑制致感染加重和二重感染的发生。
3.2 防治气道堵塞，纠正低氧血症是急危重症治疗的关键 氨气对黏膜和皮肤有碱性刺激及腐蚀作用，可造成组织溶解性坏死。纤维支气管镜检查，均可见重度喉头水肿和气管、支气管糜烂、水肿和痰痂形成。因此当有气道梗阻征象时，应尽早行气管切开，对肺泡性肺水肿并呼吸衰竭患者应及时行正压通气，合理使用PEEP，改善氧合。ARDS患者经机械通气，胸部X线片在6 h后便有明显改善（见图1）。气管、支气管灼伤坏死的黏膜，一般易在中毒后3~7天左右脱落，应注意气道湿化，做好呼吸道护理。图1 患者，女，14岁，ARDS患者。1a：入院时的胸部X线片，双肺云雾样阴影，经正压机械通气、应用糖皮质激素等综合治疗；1b：6 h后胸部X线片明显改善，次日病情即明显好转（略）
3.3 防治继发性感染是治疗中重要环节 由于氨腐蚀性强，经体表接触和呼吸道吸入后致口鼻、咽喉部、气管、支气管黏膜弥漫性损害。生理屏障破坏，纤毛上皮受损极易造成继发性细菌感染和真菌的定植。因此，对呼吸道感染明显患者，尤其是气管切开者应严格消毒隔离，避免交叉感染，做好吸痰和呼吸道护理。根据痰和分泌物细菌培养和药敏结果，合理选用抗生素。
3.4 增强机体抵抗力，改善心肺功能 应用黄芪注射液和丹参注射液对缓解临床症状，缩短病程有不可替代的作用。黄芪注射液和参麦注射液均经修方改型研制而成的速效制剂，具有益气固脱、养阴生津、生脉的功能，有良好的抗休克作用，对心肌细胞和肝细胞具有保护作用，能对抗自由基引起的脂质过氧化，能有效地提高细胞免疫和体液免疫水平。对并发中毒性心肌炎、显著窦缓、中毒性肝炎、低血压反应患者，酌情应用黄芪注射液和参麦注射液静滴后，患者病情都能及时得到控制，各种生化指标短时间内便恢复正常（见图2、图3略）。
作者单位： 363000 福建漳州，漳州市中医院
（编辑：江 枫）