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［摘要］ 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）中各类术中出血的原因及防治处理方法，回顾性分析9例LC中发生出血的原因处理对策及效果。方法 术中仔细解剖胆囊动脉及分支血管，寻找出血点运用钳夹结扎电凝止血等手段及时处理出血。结果 术中因游离剪断胆囊管时损伤胆囊动脉4例，胆囊变异血管后支血管损伤出血3例，胆囊床穿支血管出血1例，腹壁置Trocar孔出血1例，全组病例中8例无中转开腹无胆管损伤及继发性出血，1例即腹壁Trocar孔出血由2次进腹探查证实止血。结论 正确及时地采用各种手段处理LC中出血是手术顺利进行的保证。
［关键词］ 腹腔镜胆囊切除术；出血；防治
腹腔镜胆囊切除术（LC）中创伤出血影响手术进一步进行，常常是中转开腹的原因。笔者就我院开展LC术以来所遇9例术中术后出血归纳分析如下。
1 临床资料
2000～2005年12月我院完成LC患者640例。8例术中出血较多，1例术后继发性出血，其中男6例，女3例，年龄29～42岁，8例病例经钛夹钳夹、电凝止血等处理出血均有效控制，1例因继发性出血，2次进腹探查证实为腹壁孔出血，缝扎后恢复均良好。无继发性腹腔感染等，痊愈出院。
2 讨论
2.1 胆囊动脉出血 胆囊动脉解剖结构较复杂变异多，LC术中常易损伤或误断而出血，胆囊动脉74%～87%来源于右肝动脉，7%～20%起源于左肝肝总动脉，2.5%～3%起源于胃十二指肠动脉，67%经胆囊颈管左侧耳Calot三角入胆囊壁，13%经胆囊颈管右侧或下缘入胆囊壁，也有通过上缘入胆囊壁者，胆囊动脉血管与胆囊Calot三角这种相对恒定又复杂多变的关系，给LC手术处理带来困难，易在解剖Calot三角过程中损伤误切等。误伤原因：（1）有时胆囊动脉与胆囊管紧贴，根据胆囊管直径粗细考虑，可行一并钳夹不至出血，若追求完全解剖出胆囊管则易损伤血管出血；（2）胆囊动脉在三角内，但胆囊颈部与胆总管或右肝管等距离较近时，胆囊动脉短，钳夹时为防伤及胆管，而致保留残端过短，及施夹不紧松脱所致出血，此时血管易回缩至肝十二指肠韧带深处，止血困难。出血较猛喷射状，此时不宜惊慌，应立即吸引器去积血，寻找出出血点，吸引器边吸边暴露，用分离钳夹住，看清钳夹与胆定位置关系调整出最佳钳夹点钛夹施夹，切忌盲目钳夹或电凝止血，以防胆管损伤。
2.2 胆囊变异血管及后支血管出血 笔者认为胆囊变异及后支血管也是很常见的，在单纯性胆囊炎非急性水肿期只要操作适当，胆囊管解剖及离断清楚，变异血管尚不足为患。炎性期胆囊水肿粘连较重时，常因识别不准而误切，此时，术者也应保持冷静，吸引器迅速吸去积血，再用分离钳钳夹至出血有效控制后，充分暴露手术区，若先取三洞法行LC术者，必要时右下腹壁再戳孔，置操作钳以加强暴露，辨清胆道胆管解剖关系，施钛夹，凡在胆管周围出血者都不宜盲目电凝，先以钛夹夹住，有效控制出血，再作调整或重复施夹。
2.3 胆囊床分支血管出血 此类出血在胆囊结石、胆囊炎病史较长，急性炎性水肿期较为常见，或逆行切除胆囊动脉未处理时分支血管损伤，导致创面渗血，处理时遇明显活动性出血点以钛夹夹闭，渗血则以电凝棒或电凝铲止血，一般效果满意。值得一提的是笔者认为在剥除胆囊过程中，正确解剖出浆膜下间隙，并在此间隙中解剖分离是关键，也为避免肝床撕裂造成渗血或漏胆汁，有时胆囊床渗血，若不影响操作可迅速处理胆囊管，将胆囊完全剥除后，再彻底止血，这样既可缩短手术时间，亦避免大量出血。
2.4 腹壁Trocar孔出血 在LC手术中每一步均须清楚解剖，彻底止血，胆囊取出后，手术区胆囊床、胆囊三角、粘连网膜面及肠管等各处检查排除出血，最后再去除气腹前应查看腹壁穿孔处有无出血，我院1例即因此而Ⅱ次进腹探查，证实为肝圆韧带内血管损伤致继发性出血。总之，微创手术中出血止血处理，暴露是关键，良好的暴露有利于尽快找出出血点及早有效止血。若多次尝试无效且又怀疑周围脏器损伤时，应果断中转开腹手术，以免延误时机失血过多而致危症。
作者单位： 211100 江苏南京，南京江宁区中医院
（编辑：周 蕊）