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【摘要】 目的 探讨降低剖宫产率的临床措施。方法 回顾性分析2004年1月～2006年12月在北京丰台医院1222例剖宫产的临床资料。结果 剖宫产率逐年降低，分别为46.9％、42.3％、39.7％，剖宫产指征以头位难产为第一位，社会因素为最后一位。结论 只有严格掌握剖宫产指征，尽量避免放宽剖宫产指征，提高助产技术，才能够降低剖宫产率。
【关键词】 剖宫产率；剖宫产指征；分析
近年来，剖宫产率总的呈上升趋势，剖宫产率的上升并未带来相应的围产儿死亡率的下降。剖宫产带来的并发症，如麻醉意外、手术损伤、出血、术后感染等也同样威胁着产妇的生命及身心健康［1］。笔者对北京丰台医院2004年1月～2006年12月1222例剖宫产指征进行回顾性分析，探讨剖宫产指征的合理性及降低剖宫产率的措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月～2006年12月北京丰台医院分娩总数2853例，初产妇三年间分娩数分别为679例、648例、735例，共计2062例；经产妇分娩数分别为236例、238例、317例，共计791例。年龄最小18岁，最大42岁，平均27岁。其中剖宫产1222例，初产妇三年间剖宫产数分别为367例、313例、339例，共计1019例；经产妇剖宫产数分别为62例、62例、79例，共计203例。
1.2 主要剖宫产指征 （1）难产：包括骨盆狭窄、头盆不称、巨大胎儿、胎头位置异常、产程异常等；（2）胎儿窘迫；（3）瘢痕子宫：有剖宫产史及子宫肌瘤剔除史；（4）妊娠并发症、合并症：包括妊娠高血压综合征、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠合并心脏病、糖尿病、甲状腺功能异常等；（5）臀位；（6）社会因素：包括无指征剖宫产、高龄初产、珍贵儿；（7）其他：包括胎膜早破、过期妊娠、羊水过少、脐带绕颈。
1.3 统计学方法 采用χ2检验分析。
2 结果
2.1 3年间剖宫产率比较 2004～2006年剖宫产率分别为46.9％、42.3％、39.7％，平均42.8％。2004年与2005年、2005年与2006年剖宫产率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。2004年与2006年剖宫产率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。初产妇与经产妇比较，差异有非常统计学意义（P<0.01），见表1。 表1 2004～2006年剖宫产情况比较
2.2 三年剖宫产指征比较 2006年头位难产、胎儿窘迫、臀位三项指征的百分率略有下降，但各项指征三年间差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。表2 三年剖宫产指征比较
3 讨论
3.1 关于剖宫产率 北京丰台医院近三年剖宫产率平均42.8％，虽然逐年略有下降，但仍明显高于世界卫生组织在20世纪80年代初提出剖宫产率不应超过15％的标准。北欧瑞典、挪威剖宫产率目前在15.00％以下，日本仅为10.00％以下［2］。我院剖宫产率与国内多数医院报道40.00%～60.00％大致相同。本文资料剖宫产指征排位是头位难产、胎儿窘迫、妊娠并发症合并症、其他（包括胎膜早破、过期妊娠、羊水过少、脐带绕颈）、臀位、瘢痕子宫、社会因素。
3.2 剖宫产指征分析及降低措施 （1）分娩是一个动态过程，受产力、产道和胎儿三个因素的相互影响与制约，有的因素比较复杂而灵活，如相对头盆不称，一部分可经充分试产阴道分娩。持续性枕横位、枕后位若在第一产程早期、中期即做出诊断并手术，就使其失去了转成枕前位的可能，对这部分病例的剖宫产，若能充分试产或产程中加强宫缩，徒手旋转胎头至枕前位，就有可能阴道分娩。因此，提高医生处理难产的能力，提高助产技术，孕期指导孕妇合理营养，避免营养过度并适当运动，减少巨大儿的发生，即可降低以头盆不称、胎头位置异常为指征的剖宫产率。（2）以胎儿窘迫为指征的剖宫产也有较大的下降空间，我院在产时有的仅根据单纯胎心监护异常、羊水粪染拟诊胎儿窘迫而行急诊剖宫产，忽略了综合判断，术前术后诊断符合率较低，提示有一部分不合理的剖宫产存在。应对过期妊娠、羊水过少、妊娠高血压综合征等胎盘功能减退，有胎儿宫内慢性缺氧，对缺氧耐受能力差，出现胎儿窘迫者及时手术，无胎盘功能减退，因胎头受压、脐带因素引起者，胎儿无宫内慢性缺氧，各组织器官代偿能力好，可耐受间歇性缺氧的影响，出现胎儿窘迫者，应先吸氧，改变体位，胎心恢复正常可阴道分娩，从而降低因胎儿窘迫诊断过度的剖宫产。（3）以妊娠并发症合并症为指征的剖宫产中，以妊娠高血压疾病占第一位，加强孕期产检，及时发现和治疗有助于降低剖宫产率。（4）以其他因素为指征的剖宫产中，羊水过少剖宫产率最多，如果羊水指数为5～8，胎心良好，可先给予乳酸钠林格液输液治疗，嘱患者多饮水，B超监测羊水无进行性减少，孕足月可引产。若有胎心异常羊水指数小于5可剖宫产。目前，因B超提示脐带绕颈申请剖宫产者也逐渐增多，医务人员应耐心解释病情，加强监测，在严密观察下阴道分娩，而不必以脐带绕颈为指征行剖宫产。（5）以臀位为指征的剖宫产，首先孕期产检若孕28周发现臀位，可膝胸卧位纠正胎位，产时骨盆正常，胎儿中等大小，完全臀先露者可严密观察阴道助产分娩。（6）以瘢痕子宫为指征的剖宫产，对于前次指征已不存在，本次妊娠又无新的指征出现，无严重合并症、并发症，此次妊娠距前次手术2年以上，前次手术为子宫下段横切口且愈合良好的病例，应鼓励在严密观察下阴道分娩，并做好手术、输血抢救准备。（7）社会因素也是剖宫产率升高的重要原因，由于独生子女政策、晚婚晚育、多年不孕经治疗后再孕、多次流产再孕的增多，高龄初产、珍贵胎儿增多，她们不愿承担阴道分娩的风险，加之惧痛，强烈要求剖宫产，而医生担心拒绝她们的要求，万一分娩过程出现意外引起纠纷，只好按其意愿手术。积极开展无痛分娩鼓励阴道分娩，减少恐惧、焦虑、紧张心理对产妇的不良影响，向家属及孕妇宣传分娩知识，了解剖宫产优缺点，也可降低剖宫产率。
总之，剖宫产并不是分娩唯一的安全手段，提高医务人员及孕产妇对剖宫产术后各种并发症及远期不良影响的认识，提高助产技术及服务水平，严格掌握剖宫产指征，可以合理降低剖宫产率，有利于母婴安全。
【参考文献】
1 黄醒华.提高阴道分娩质量降低难产发生率.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（2）：83-84.
2 黄醒华.对剖宫产术的思考.中国实用妇科与产科杂志，2003，191（7）：385-388.
作者单位：100071 北京，北京丰台医院妇产科