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【关键词】 泌尿系结石梗阻
泌尿系结石梗阻为肾后性肾衰竭最常见原因，临床表现多样，治疗原则是及时解除梗阻，挽救肾功能。2002～2006年我科采用中西医结合方法治疗双侧上尿路结石梗阻致肾衰竭28例，22例获得随访6个月～3年，效果满意，现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 28例患者男15例，女13例，年龄33～72岁。均为双侧上尿路结石并梗阻，其中双侧输尿管结石20例，一侧肾结石一侧输尿管结石8例，病程最短7天，最长10年，所有病例均有在外院治疗史。
1.2 临床表现 15 例患者表现为腰腹部胀痛不适，其中4例伴有恶寒发热，6例伴有尿频，排尿少；3例表现为呕吐、纳少；7例入院前已明确为双侧上尿路结石，因少尿而来诊；3例排有脓尿就诊。
1.3 实验室及影像学检查 28例中12例尿白细胞（+）～（+++）；血肌酐356～1120 μmol/L，尿素氮26.73～49.80 mmol/L，二氧化碳结合率8.5～18.6 mmol/L，尿酸234～833 μmol/L；超声、CT均提示双侧上尿路结石并重度肾积水，肾实质菲薄，大小形态失常，1例双肾呈巨大囊肾。X线腹部平片示阳性结石26例，阴性结石2例。8例在门诊做静脉肾盂造影检查，提示泌尿系未显影，肾影增大。
1.4 治疗方法
1.4.1 急诊插管行内引流术 经确诊后根据肾功能衰竭程度、患者体质，急诊行双侧输尿管逆行插管引流术。并根据化验结果，给予抗生素，纠正水电解质紊乱、酸中毒、对症等。如插管失败则根据积水、电解质紊乱程度，轻者行急诊手术，重者先做血液透析。经引流，血肌酐值在445 μmol/L以下，电解质紊乱得以纠正，再择期手术，术式为双侧上尿路结石切开取石双J管安置术。2例阴性结石在引流同时予碱化尿液，溶石排石治疗。
1.4.2 中医辨证施治 拟基本方剂：熟附子9～16 g，黄芪20～30 g，党参20 g，白术15 g，苍术10 g，黄精20 g，泽泻10 g，薏苡仁20 g，丹参15 g，冬虫夏草12 g，水煎分3次服，每日一剂，术后第三天开始服用；如肾感染严重，发热加银花10 g，公英20 g；阳虚明显加肉桂6 g；阴虚加女贞子10 g，旱莲草15 g。出院后随证加减治疗2个月，并定期复查肾功能，监测尿量。
1.5 结果 全部病例临床症状消失，尿量2500～4000 ml/d，5例尿肌酐值在145～188 μmol/L时出院，余恢复正常。2例尿液仍在浑浊出院，术后住院9～23天，22例术后6个月～3年获得随诊，生活情况良好。
2 典型病例
患者，女，33岁。患左肾结石左腹部肿块4年，全身倦怠乏力1周，心悸4天入院，曾不间断服中草药治疗，肿块略缩小。否认有心、脑、肺疾病史。查体：体重40 kg，消瘦，神疲乏力，面色较苍白，气促纳差，无水肿，心肺正常，腹部膨隆呈蛙状，但左侧腹凸起较明显，腹壁静脉未显露，腹软，移动性浊音阴性，左侧腹触及肿物约12 cm×9 cm大小，右侧腹肿物约11 cm×8 cm大小，呈囊性感，无压痛，双肾无叩痛，舌淡胖干，苔花剥而厚，脉弦细。实验室及影像学检查：血红蛋白77 g/L，RBC 2.6×1012/L；尿常规:白色浑浊，Pr（++），镜下WBC满视野，RBC（+）；尿培养检出大肠埃希菌；血电解质：钠150.9 mmol/L，氯114.5 mmol/L；肾功能：BUN 26.73 mmol/L，Cr 455 μmol/L，CO2-CP 8.5 mmol/L，UA 338 mmol/L；血白蛋白29.1 g/L。超声、泌尿系CT提示：双肾输尿管上段结石伴双肾重度积水，双肾囊性变，右肾下盏结石，肾实质菲薄，形态失常。X线腹部平片示双肾输尿管上段结石，右肾结石。予急诊行双输尿管逆行插管引流术，只插上左侧导管，做充分术前准备，术前血Cr 256 μmol/L，CO2-CP 18.7 mmol/L，在插管全麻下经腹腔行双侧输尿管上段切开取石双J管安置术。术中见左肾巨大积水，向前腹壁顶起，肾内缘超过腹中线，呈囊球状，实质菲薄，左结肠被挤向中腹右侧，引出约1670 ml浑浊脓尿，有沉渣及脓块，闻及尿氨味，上段输尿管取出1结石大小2.5 cm×1.5 cm；右肾病理同左肾，但体积略小，引出脓性尿约1000 ml，其上段取出一枚哑铃状结石，与黏膜呈包裹粘连，表面有槽沟状仍然通尿。术后继续选用敏感抗生素、输液、利尿、能量支持等，第三天投以上基本方剂加银花15 g，蒲公英20 g，鱼腥草15 g，女贞子10 g。术后21天出院，出院时BUN 17.31 mmol/L，Cr 151 μmol/L，血红蛋白90 g/L，尿液略浑浊，先后辨证加减服用上方2个月，定期复检并随访18个月，患者体重增加，生活正常。
3 讨论
双侧上尿路结石梗阻致肾功能不全有急慢性之分。急性者常表现为少尿、无尿，继而出现酸中毒，血尿素氮、肌酐迅速升高，直接危及生命，及早发现并及时解除梗阻，可挽救肾功能，而慢性梗阻造成的肾实质、肾功能损害更为严重，解除梗阻后肾功能恢复缓慢，部分患者肾功能长期处于氮质血症或早期尿毒症期，如遇有新感染则出现完全不可逆转的肾功能衰竭。梗阻后随着积水增多，肾泌尿功能停止，继而肾实质受压缺血、受损渐变至菲薄，加之合并感染，肾单位不断遭受破坏，保护残余受压的和可逆转的肾单位，阻止肾功能再损害是治疗本病的最终目的。故必须分秒必争，尽早引流，解除梗阻是当务之急，插管引流是最快捷、最有效的办法。观察发现单侧有效引流可降低血中肌酐、尿素氮等，不必强求双侧均能插上引流管，为下一步手术取石争取时间，本组28例仅有6例能双侧插上导管，余均为一侧插上导管，无一例因插管失败而行血液透析治疗。随着腔镜技术的发展和操作的熟练，部分患者得到镜下碎石、取石治疗，但缺乏设备的基层医院，手术取石方法仍最有效。根据治疗原则，我们均采用双侧开放小切口取石的方法，在准确的结石定位下，不论是上、中、下段输尿管结石，均可采用阑尾式切口，通过组织间隙，尽量避免切断肌层，用器械操作，组织层次完整对合，避免对正常组织的干扰，从而减少因双侧手术损伤而诱发的肾功再损害，本组26例术后血肌酐、尿素氮未再升高。祖国医学将本病归为石淋范畴，属中医急危重症。认为尿石形成基本病机是肾虚热客下焦。结石停留阻滞，以致肾气开合失司，影响脾的升降、传输运化，水湿之邪内生而壅于肺，砂石为体内实邪可引起气血不畅，血瘀阻络，引起疼痛、呕吐、呼吸深大、少尿、无尿等尿毒症症状。手术虽解除了梗阻，但肾实质多受损坏，肾单位仍处缺血、炎症水肿的病理状态，其滤过和浓缩功能尚未恢复，部分肾盏内仍积脓尿，故以正虚为主，兼见余邪未清，辨证为脾肾两虚，湿热内蕴，瘀血阻络三证并见。治以健脾补肾，活血散瘀，清利湿热为法。方中熟附子、黄芪、党参温补脾肾，黄精、冬虫夏草补肾益气养阴，白术、苍术、泽泻、苡仁健脾除湿、利水，丹参活血祛瘀，具有改善肾功能，保护缺血性肾损伤等多种作用。综观全方共奏补益脾肾，除湿活血利水之功效。本方具有增加病肾损伤修复和代偿功能、延缓菲薄肾脏萎缩的作用，维持正常肾脏的代谢平衡，故能收到良好疗效。
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