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【关键词】 急性胰腺炎
急性胰腺炎是常见的急腹症之一，它不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。其中重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）在标准规范的诊断治疗下病死率由原来的50%～80%降至20.8%～36%［1］。急诊科2003年6月～2007年1月共收治诊断明确的SAP患者35例，治疗效果良好，现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年6月～2007年1月共收治35例诊断明确的重症急性胰腺炎患者，男20例，女15例，年龄24～73岁，平均40岁；合并胆总管结石梗阻13例，腹痛前有饮酒及暴饮暴食史18 例，锐器伤致胰腺炎1例，无明显诱因4例。本组病例均出现中等量以上腹水，合并胸腔积液21例，糖尿病5例，高血压5 例。所有病例根据CT严重度指数（CT severity index，CTSI）Balthazar CT分级法进行分级，Ⅱ级21例，Ⅲ级14例。有无腔隙积液及胰腺坏死。有多发或广泛的胰外液体积聚或脓肿加4分，胰腺坏死≤30%加2分，30%～50%加4分，50%以上加6分，累计积液与坏死分数。0～3分为Ⅰ级，4～6分为Ⅱ级，7～10分为Ⅲ级。
1.2 治疗方法 全部病例常规监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度；禁食、持续胃管减压治疗；全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）支持；记录24 h出入量；应用广谱抗生素预防或治疗感染；使用14肽生长抑素6 mg/d×（5～7）d，乌司他丁20～40万u/d×（5～7）d；其中8例给予重组人生长激素8 IU/d×6 d以促进正氮平衡和胰腺组织的修复。全部病例用芒硝粉500 g/d外敷中上腹部，腹痛明显者给予哌替啶镇痛治疗。合并胆道梗阻13例均急诊行胆囊切除、胆总管探查取石、“T”管引流、胰腺坏死组织清除、小网膜胰腺区引流术。同时治疗并发症，患者肛门排气通便逐渐恢复饮食。在治疗过程中，监测血尿淀粉酶、肝肾功能和血电解质，腹部CT检查了解胰腺影像学改变。
1.3 疗效评价标准 临床疗效按痊愈、显效、有效和无效4级评定：痊愈：10天内症状及体征消失，且实验室指标恢复正常；显效：10天内症状及体征进步2个或2个以上等级，或实验室指标75%以上恢复正常；有效：10天内症状及体征进步至少1个等级，或实验室指标50%以上恢复正常；无效：10天内症状及体征无改变或恶心、死亡［2］。
2 结果
本组患者住院时间为15～35天，平均23天，无一例死亡。并发胰腺假性囊肿3例，经腹部芒硝粉外敷+生长抑素治疗囊肿消失。8例联合应用重组人生长激素的患者，住院时间15～21天，平均19天。治疗结果：痊愈19例（54.3%），显效14例（40.0%），有效2例（5.7%），总有效率100%。
3 讨论
重症急性胰腺炎的最佳治疗方案是一个长期讨论的问题。目前我国常用治疗方案包括：非手术治疗及手术治疗。非手术治疗多为首选治疗方案，包括：（1）抗休克治疗，维持水、电解质平衡；（2）抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性；（3）抗生素应用；（4）镇静、解痉、止痛处理；（5）生长抑素和生长激素的联合应用；（5）应用中药治疗（如生大黄胃管内灌注等）；（6）预防真菌感染；（7）营养支持以肠外营养支持为主。手术治疗：（1）胆源性胰腺炎患者，凡伴胆道梗阻者应急诊手术；无胆道梗阻者先非手术治疗，待病情缓解后，于出院前对患者行胆石症手术；（2）非胆源性胰腺炎患者，胰腺出血坏死合并感染后，若经正规非手术治疗24 h病情无好转，应立即转手术治疗［3］。目前，国际上有关重症急性胰腺炎治疗的研究与国内的治疗方案主要有以下争论。
3.1 肠内营养（enteral nutrition，EN）的时机选择以及它是否优于全肠道外营养（TPN） 国外文献对EN的时机选择仍存在争议。重症急性胰腺炎患者初期应通过肠道外途径进行营养支持，至肠麻痹消失，再过渡到肠道内营养［4］。有研究认为，重度肠梗阻患者宜慎用EN，但肠鸣音减少而未消失的肠梗阻不应是EN的禁忌证，大多数患者都能耐受持续低流量的空肠灌注［5］。有研究认为，SAP病程早期即应留置鼻腔肠管行肠内营养，仅在患者不能耐受EN或EN过程中患者出现疼痛加重并且淀粉酶、脂肪酶进行性升高时，才改用TPN治疗［6］。国外大量随机临床试验均提示，在急性出血坏死性胰腺炎治疗中，EN与TPN一样安全且治疗费用较低，其营养疗效不亚于TPN。目前国内EN使用仍相对较慎重，患者以TPN治疗为主。在本组患者治疗中，针对患者严重腹胀及机体高分解状态，疾病早期给予TPN治疗，但在患者肠道功能有所恢复后，及早肠道进食，以预防肠黏膜屏障损害。本组病例，患者营养状况良好，输液感染未发生，未出现进食后胰腺损伤加重的情况。
3.2 生长抑素与乌司他丁的应用疗效 生长抑素能较好地抑制胰腺分泌。但是，国外多项随机临床试验研究曾提示，生长抑素在中度及重度急性胰腺炎治疗中未显示出确切疗效，如：降低患者死亡率［6］。也有报道，生长抑素在急性胰腺炎治疗中虽然未达到期望中的疗效，但在减少胰腺手术并发症及治疗胰腺假性囊肿方面有所帮助［7］。目前国内有关生长抑素及乌司他丁的研究均显示了它们在重症急性胰腺炎中良好的治疗效果。国内也有关于联合应用生长抑素及生长激素治疗重症急性胰腺炎的研究，认为联合用药可以使患者疾病严重程度和并发症发生率显著降低，并能降低患者的死亡率。在本组急性胰腺炎的治疗过程中，联合生长抑素及乌司他丁治疗后，患者腹胀、腹痛明显减轻，胰酶进行性降低，疗效明显。以上临床资料均提示了生长抑素、乌司他丁及生长激素在重症急性胰腺炎及其并发症治疗中的重要地位。目前，胰酶的异常激活仍被认为是急性胰腺炎的发病原因，而胰酶损害胰腺的过程中激活单核巨噬细胞引起大量炎症介质释放，致胰腺微循环障碍和远隔器官损伤，造成患者疾病甚至死亡，胰腺各种消化酶被激活所致的胰腺自身消化被认为是急性胰腺炎的发病机制。所以，在治疗中使用生长抑素及乌司他丁抑制胰酶分泌、减轻炎症反应具有理论依据；而针对急性胰腺炎中机体高分解状况，联合应用生长激素促进蛋白合成也有相应的原理支持。从国内外对以上药物疗效的争议看，为重症急性胰腺炎患者设计更为细致完善的治疗方案，或许能揭示和证明生长抑素及乌司他丁在重症急性胰腺炎治疗中所起的重要作用。
3.3 血液滤过治疗在重症急性胰腺炎中的应用及疗效 国外有学者研究证明，持续性血液净化治疗通过加强清除炎症介质，可以改善肺部气体交换，稳定血流动力学，控制氮质血症，减轻液体负荷过重，便于营养支持，提高患者的氧代谢或组织灌流等，从而有利于重症急性胰腺炎患者的早期疾病控制，提高存活率。目前国内也有相关类似研究。但是因为受条件限制，国内仅部分医院开展了此项治疗措施，其治疗细节尚存争议。总之，重症急性胰腺炎病情凶险，死亡率高。生长抑素、乌司他丁在重症急性胰腺炎及其并发症的治疗中具有较理想的治疗效果；联合应用生长激素能促进病情恢复，能显著降低病死率。
【参考文献】
1 邝贺龄.内科急症治疗学.上海:上海科学技术出版社，2003，6（4）：239-242.
2 上海乌司他丁临床试验协作组.国产乌司他丁治疗急性胰腺炎的中心临床研究.中华消化杂志，2001，21：293-296.
3 张圣道.重症急性胰腺炎诊治草案（2000年杭州会议）.胰腺病学，2001，1（1）：46-48.
4 聂振华，孟昭全.实用危重病监护与急救.上海:第二军医大学出版社，2005，324-332.
5 袁苏美，王启仪.急性胰腺炎的临长分析.中华消化杂志，2000，6：414-416.
6 Nemeth AM.Somatostatin in the treatment of pancreatic diseases.Orv Hetil，2002，143（19）：1099-1108.
7 全国急性胰腺炎临床治疗协作组.生长抑素与生长激素联合应用治疗急性胰腺炎多中心对照临床初步研究.中华消化杂志，2004，24（4）：230-234.
作者单位：414000 湖南岳阳，长炼医院急诊科