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【关键词】 股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折是较常见临床骨科疾病，老年患者多见。由于老年患者大都有骨质疏松、骨强度降低、骨脆性增加以及合并较多内科疾病，如何通过恰当的内固定手段来治疗不稳定的股骨粗隆间骨折，避免并发症的出现，是对临床骨科医生的挑战。回顾我科以动力髋螺钉（dynamichipscrew，DHS）治疗的粗隆间骨折84例，并取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组84例，男34例，女50例；年龄46～82岁，平均69岁。致伤原因：跌倒36例，交通事故42例，高处坠落6例。并发症：合并其他部位骨折14例，其中2例颈椎骨折；有高血压、冠心病、心律失常38例，有慢性肺部疾病8例，骨质疏松58例，糖尿病28例，脑出血致偏瘫5例。按Evans分型：I型18例，Ⅱ型26例，Ⅲ型14例，Ⅳ型16例，V型10例。
1.2 治疗方法 患者入院后患肢常规行皮牵引或胫骨结节牵引，完善相关检查后并发症请相关科室会诊并给予治疗，无明显手术禁忌证下行手术。患者麻醉后仰卧于骨科牵引床，在C型臂X线机透视下，进行闭合整复至满意复位后，于大粗隆顶点下外侧切口5～7 cm,暴露股骨大转子顶点及下方外侧，切开部分股外侧肌在大粗隆的起点后标记以备手术结束时缝合，切开部分前外侧的关节囊，依据颈干角大小，在导向器引导下，导针钻入股骨头颈内软骨面下0.5 cm，于该针上方平行钻入固定针1枚，防止骨折再移位，电视透视证实导针正位像在股骨颈中央偏下，侧位像在股骨颈中部偏下。依据骨折粉碎程度与部位，选择4～6孔DHS固定，股骨小转子固定有34例，6例股骨大转子严重粉碎病例加用DHS大转子护翼钢板固定，术后手术切口内负压引流，24～48 h后拔除，术后给予患肢轻重量皮牵引，并主动进行髋、股、小腿肌肉的等长锻炼，6周后给予髋膝关节的主动功能锻炼，带双拐患肢不负重行走。
2 结果
所有患者均获得随访，经10～22个月（平均14个月）的随访，复位及固定满意率90.5％，并发髋内翻、复位欠佳4例，骨不连合并钢板断裂3例，股骨头穿透1例。
3 讨论
3.1 DHS的优点及手术适应证 粗隆间骨折的治疗上有保守治疗和手术治疗之分。所谓保守治疗主要是通过牵引使骨折复位，但是由于在长时间的牵引过程中，不能有效控制下肢的旋转，且患者的护理和日常生活也对牵引方向造成严重的影响，加上长期卧床造成的相关并发症等较多原因，现在除对股骨粗隆间骨折进行手术治疗有明显禁忌的患者使用外，一般进行手术治疗。而手术治疗主要是对骨折进行良好的复位及有效的固定，使患者能早期活动、减少并发症并方便护理，尽快恢复到伤前水平功能。内固定方法主要有钉板系统和髓内系统。髓内固定系统如Gamma钉、PFN等，但是由于这些髓内系统在实际应用中存在很多问题，如钉尾部股骨干骨折，不能对严重骨质疏松患者骨折端进行有效的加压等［1］，因此髓外固定目前应用仍较多，钉板系统主要是解剖钢板以及DHS系统。其中DHS由于采用高强度的套筒钢板刚性连接结构以及滑动加压，与AO角钢板或者其他公司生产解剖钢板相比，它能在维持骨折力线的同时，很好控制术后骨折间的轴向压应力。在维持骨折稳定状态，增强了骨折端的抗扭曲、抗剪力等方面是其他钉板系统所不能替代的。能有效地防止术后髋内翻的发生。因此，对患者特别是高龄患者进行DHS手术操作更具有特殊意义，理由是：由于粗隆间骨折大都是不稳定骨折，所以坚强固定是手术成功的前提；虽然高龄患者骨质疏松普遍存在，但通过DHS的固定可以使骨折达到相对的稳定，能够早日离床进行不负重的功能锻炼。本组患者术后复位及固定满意率为90.5％。但是在应用DHS的过程中笔者认为骨折累及大粗隆且大粗隆呈粉碎性骨折的患者，易在术后早期出现髋内翻、术后骨不连及钢板断裂。笔者的经验是给予带侧翼的DHS治疗，尽量使大粗隆骨折维持复位。由于早期没有意识到这个情况，该组8例患者中4例术后出现并发症。另外，在粗隆间骨折线为横行以及V形骨折的患者，我们推荐应用PFN、β钉或者解剖钢板。原因是单钉在控制股骨头的旋转方面有明显的缺陷［2］。本组早期也曾出现了3例患者髋内翻、断钉等。
3.2 手术要点及注意事项 DHS固定高龄股骨粗隆间骨折，操作简单，可动力加压，力学强度可靠，坚强有效的固定为患者的功能康复创造了条件［3］，在临床上取得良好的效果。但是要达到手术效果，术中还应注意：（1）开放复位前的闭合复位。在麻醉后常规给予外展中立位牵引，在牵引过程中要给髋关节以抖动，目的是使嵌插的骨折端分离以利于复位，减少复位后部分骨折区骨质缺如，同时臀股部垫平，以防骨折远端下沉。（2）于粗隆下股外侧肌肉切开后显露股骨外侧皮质，目的是使内固定和骨质保持服帖。同时小切口显露前侧的关节囊后可以沿着股骨颈的前下方，按照术前测量的股骨颈干角打入导针，使头钉置于股骨头颈中下1/3偏后［4］。以减少多次打钉造成的手术时间长、残存骨质破坏以及出血多等情况。（3）导针深度最好在骨软骨下1～2 cm，因为太接近股骨头骨软骨，虽然头颈抗旋转的能力得到强化，但是在老年患者由于骨折端的骨质疏松等原因会造成头钉穿出股骨头磨髋臼的危险。但是距离超过2 cm又会造成骨折端的加压抗旋转受限，造成骨折固定不牢，易出现并发症。（4）对于不稳定型骨折，特别是小转子骨折块移位比较远的患者，笔者主张对小转子进行固定，理由是小转子的骨折大都累及股骨距，小转子、股骨距是躯干应力下传的途径，所以术中尽量使小粗隆，股骨矩处骨块复位及固定，否则，单纯依靠DHS抗弯力强这一特点来早期负重行走，将会导致应力集中于钢板螺钉，产生松动断裂及髋内翻、骨折愈合后即在内固定取出后易引起二次骨折［5］。（5）骨质疏松程度较重者应适当延长术后至肢体负重时间。本组病例表明，DHS内固定治疗粗隆间骨折是一种可靠有效的治疗方法，术中规范手术操作，正确认识DHS内固定优缺点，掌握手术指征是有效预防并发症，保证治疗成功的必要前提。
【参考文献】
1 Kukla C,Heinz T, Gaebler C, et al. The Standard Gamma nail:a critical analysis of 1000 cases.Orthop Trauma,2001,51（1）:77-83.
2 吴兵，王春晖，姜曙详，等.股骨粗隆间骨折的AO分型与治疗对策.中国矫形外科杂志，2005，13（10）：731-733.
3 姜保国，傅忠国，张殿英，等.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折临床评价.骨与关节损伤杂志，2000，15（4）：26.
4 邹威，陆凯.DHS治疗股骨粗隆间骨折的临床体会.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（5）：405-406.
5 叶茂繁.不稳定股骨粗隆间骨折的治疗.中国矫形外科杂志，2004，12（3）：130.
作者单位：231600 安徽肥东，肥东县中医医院骨科