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【关键词】 unstable angina；low molecular heparin；common heparin
不稳定型心绞痛是临床上常见的急危重症，抗凝已成为不稳定型心绞痛的一个重要措施。本文比较低分子肝素与普通肝素治疗不稳定型心绞痛的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取近期我院收治的不稳定型心绞痛患者114例，符合2000年ACC/AHA关于不稳定型心绞痛诊断标准［1］。男66例，女48例，年龄40～70岁，平均59.3岁，其中初发劳力型心绞痛26例，恶化劳力型心绞痛40例，自发型心绞痛35例，变异型心绞痛9例，混合型心绞痛6例。其中不包括有出血倾向而不能应用肝素者。
1.2 方法 将114例患者随机分为两组，低分子肝素组（观察组）79例，普通肝素组（对照组）35例。两组在性别、年龄、病情轻重、心电图变化上具有可比性。在常规使用硝酸酯类、β-受体阻滞剂（变异型心绞痛除外）、血管紧张素转换酶抑制剂和阿司匹林2周以上疗效不理想。在原有基础上观察组加用低分子肝素（速避宁，赛诺菲温莎公司）0.4 ml， 12 h 1次，腹壁皮下注射，疗程5～7天。对照组加用普通肝素，先静脉注射5000 u，然后以1000 u维持静点，调节肝素剂量使激活的部分凝血活酶时间延长为对照的1.5～2倍，连用3～5天后改为7500 u。12 h 1次，腹壁皮下注射1～2天。于治疗前后记录患者心绞痛缓解率、心电图缓解率及实验指标。对比分析其有效性和安全性，进行统计学分析。
1.3 疗效判定 显效：同等负荷不引起心绞痛或心绞痛发作减少80%以上，心电图恢复正常；有效：心绞痛发作减少50%～80%，ST段改善>50%，T波恢复；无效：心绞痛发作<50%，心电图无改善。
1.4 统计学处理 临床疗效及主要不良反应采用χ2检验，心电图疗效及凝血功能采用t检验。
2 结果低分子肝素对不稳定型心绞痛疗效明显优于普通肝素（P<0.05）。两组均无严重出血并发症。
2.1 临床疗效及不良反应比较 由表1可见观察组与对照组临床疗效，低分子肝素优于普通肝素。两组均无出血并发症。表1 两组患者临床疗效及主要不良反应比较 （略）注：χ2检验，两组比较，χ2=4.15 >3.84，P<0.05
2.2 两组治疗前后24 h动态心电图改变比较 两组在治疗前后24 h动态心电图检出的心肌缺血次数、缺血持续时间、室早数和短阵室速上，观察组略优于对照组。表2 两组治疗前后24 h动态心电图 改变的比较 （略）注：t检验，治疗前后对比*P<0.05
2.3 两组患者凝血酶原时间及纤维蛋白含量变化比较 见表3。 表3 两组患者凝血酶原时间及纤维蛋白含量变化比较（略）注：t检验，两组患者治疗前后对比*P<0.05，△P>0.05
3 讨论不稳定型心绞痛患者的主要病理变化是冠状动脉内硬化斑块的不稳定、斑块内出血、斑块破裂及其诱发的血小板聚集和血栓形成造成的冠状动脉的节段性闭塞。不稳定型心绞痛患者常处于高凝状态，特别是凝血酶处于高敏状态，这一特点，常常与早期不良临床事件高发有关［2］。因此，抗凝在临床上已成为不稳定型心绞痛患者的标准治疗。另外，有研究表明：凝血酶（Ⅱa因子）是使纤维蛋白原转复为纤维蛋白，为最终形成血栓起关键作用的凝血因子。因此，抑制Ⅲa因子十分重要，抑制途径包括抑制其前身物质即抑制Ⅹa因子（即激活的Ⅹ因子）和直接灭活已形成的Ⅱa因子。目前认为，抑制前者较抑制后者在预防血栓形成方面更有效［3］。证据显示，肝素能预防心肌梗死及猝死的发生，减少紧急血管重建的需要量，减少反复缺血的发生几率［4］。本组患者治疗前后临床疗效和出血不良反应及实验室指标对比，两组在心肌缺血减少次数、心肌缺血减少时间、室早减少次数、纤维蛋白原减少对比有显著差异，低分子肝素明显优于普通肝素，与其他学者研究结果一致［5］。笔者分析认为：（1）肝素是一种平均分子量为12000～15000 kD黏多糖类物质化合物，其作用已在临床实践中得到证明。但仍有一些欠缺；抗凝效果变化很大，可能和它的高血浆蛋白亲和力有关；生物利用度不高，也不稳定；需要多次的实验室检测和剂量调整；抗凝血酶和抗凝血因子Ⅹa的作用都可以被血小板第Ⅳ因子中和，对与纤维蛋白和组织结合的凝血酶没有作用；在急症患者的治疗中必须经静脉给药；对血小板功能和血管通透性有影响，容易导致出血并发症。（2）低分子肝素克服了普通肝素上述所有缺点。它的抗凝血酶作用弱于肝素，但保留了抗凝血因子Ⅹa的作用，具备了肝素所没有的特征：与血浆和组织亲和力弱；抗凝效果可以预测；生物利用度高；半衰期长，无需实验室检测凝血酶原时间；抗凝血酶和抗凝血因子Ⅹa更加均衡；促进更多组织因子途径抑制物（TF-PI）生成，可以更好地抑制因子Ⅶ和组织因子复合物，从而增加抗凝效果。低分子肝素分子量小一般为4000～6000 kD，其抗因子Ⅹa的作用是普通肝素的2～4倍，抗Ⅱa的作用弱于后者，其抗栓效果强于普通肝素。由于它不易被血小板第Ⅳ因子灭活，对血小板功能影响小。减少了血小板引起的出血，故常规剂量不需监测［6］。综上所述，低分子肝素使用方便，可皮下注射不需实验室检测，出血不良反应低于或至少等同普通肝素，更适合基层医院使用。因此，低分子肝素是治疗不稳定性心绞痛的安全有效的抗血栓形成药物，值得进一步研究推广。
【参考文献】
1 Braunuald E，Antman EM，Beasley Jinetal.ACC/AHA guideline for the menagement of patients with unstable angina and non-ST-segment myocardial infarction:a repot of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Practice Gaidelines （committee on the management of pcitients with unstable angina）.Am Coll Cardiol，2002，40（7）:1366-1374.
2 Blazing MA，de Lemos JA，White HD，et al.Safety and efficacy of enoxaparin vs unfractionated heparin in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes who receive tirofiban and aspirin:a randomized controlled trial.JAMA，2004，292:55-64.
3 汪洋.现代心血管危重症监护与治疗实用全书.长春：吉林科学技术出版社，2004，537-588，719-728.
4 Martin JL，Fry ET，Sanderink GJ，et al.Reliable anticoagulation with enoxaparin in patients undergoing percutaneous coronary intervention:the pharmacokinetics of enoxaparin in PCI （PEPCI） study.Catheter Cardiovasc Interv，2004，61:163-170.
5 胡大一.冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识，2002，10-12.
6 许俊堂，胡大一.心血管血栓的溶栓和抗栓疗法.北京:人民卫生出版社，2000，25-27.
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