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【摘要】 探讨肝肾联合移植手术的护理措施。方法 通过对19例肝肾联合移植手术总结护理特点、体温护理、预防感染的护理、术中用药的管理、病情观察等探讨肝肾联合移植手术中护理的重要性。结果 19例肝肾联合移植手术均顺利完成，安全返回病房。结论 充分的术前准备，术中保持体温的稳定，及时准确应用各类药物和恰当的输血输液，是提高手术效率及保证手术顺利进行的护理措施。
【关键词】 肝移植 肾移植 护理
肝肾联合移植手术已被公认为是治疗肝肾均为终末期疾病的一种有效方法。该手术时间长，创面大，出血多，是一项高难度的外科手术。因此如何做好肝肾联合移植术中护理就显得尤为重要。我国肝肾联合移植起步较晚，例数不多。浙江大学医学院附属第一医院手术室1999年2月～2006年11月共实行肝肾联合移植手术19例，我们对其中的护理措施进行分析总结。现报告如下。
1 临床资料
本组病例共19例，男14例，女5例。平均年龄44岁。19例患者均为肝肾综合征，其中肝癌4例，肝硬化15例。手术平均时间8 h，均成功完成。术后存活最长1例患者至今已有8年。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 术前一日访视患者，了解心理情况，主动与患者及其家属进行交谈，减轻患者心理压力，提高战胜疾病的信心，使其能积极配合手术治疗。
2.1.2 手术器械的准备 肝移植常规器械及特殊器官修复器械。
2.1.3 药物准备 抗生素、1∶1000肝素液、免疫抑制剂、凝血剂、无菌冰、灌注液等。
2.2 手术方法及术中配合
2.2.1 病肝切除 患者全麻后取平卧位，于肋缘下“人”字形切口进腹，装悬吊拉钩暴露腹腔。递于术者直角小弯钳、镊子、组织剪依次解剖第一肝门、胆总管、门静脉、肝动脉，离断肝周各韧带，将全肝游离。用特制肝静脉阻断钳阻断肝静脉，将病肝完全切除。此期患者处于高心排量，高血流动力状态。护理重点在于严密观察出入量，保持静脉通畅，配合麻醉师应用多巴胺，能量合剂，维持有效循环血量。
2.2.2 供肝植入 递与术者整形镊，血管剪，相应的血管滑线做吻合口。供肝上下腔静脉与受者肝静脉以3-0 prolene线端端吻合，门静脉以5-0 prolene线端端吻合，开放门静脉。3号丝线结扎肝下下腔静脉。肝动脉以7-0 prolene线端端吻合，胆总管以6-0 PDS*Ⅱ线端端吻合。供肝植入后开放肝血管时，可能出现吻合口出血，此期要及时的输血输液，以保证血容量，同时准备各种止血药及吻合血管用物，避免慌乱。
2.2.3 供肾植入 取右下或左下腹“L”形切口，暴露髂血管，将供肾移到手术区，移植时左肾放入患者右髂窝，右肾放入患者左髂窝［1］。供肾静脉与髂总静脉以5-0 prolene线端侧吻合，供肾动脉与髂内动脉以5-0 prolene线端端吻合。开放肾动脉，见尿液滴出后，递于4-0 Maxon线将输尿管与受者膀胱作埋入式吻合，置内支架管，清点术中物品无误后逐层关闭切［2，3］。
3 体会
肝肾联合移植手术是外科手术中难度大，护理配合复杂的手术之一。它能全面地考察手术室工作人员对肝肾联合移植手术的掌握，对于各种监护仪器的了解和使用，对各种抢救药物和止血药物的作用原理，不良反应和使用计量的掌握，在对肝肾联合移植手术的护理中我们体会到以下几点。
3.1 护理人员的要求 参加肝肾联合移植手术的护士必须由具有丰富的理论、较强的业务水平、操作配合熟练的高年资护士担当。护士在参加肝肾联合移植手术前必须参加过肝切除手术，血管移植手术，心脏手术等重大手术的配合。了解肝肾联合移植手术过程及患者的病情，参加病例讨论，并根据病情做好各种预防措施，保证手术的顺利进行。
3.2 严格的抗感染措施 肝肾联合移植患者由于术前一般情况差，术后免疫抑制剂的应用使机体抵抗力降低，手术时间较长等原因，导致的感染是肝肾联合移植患者术后死亡的主要原因［4］。预防感染是保证手术成功的重要环节。
3.2.1 环境与物品的消毒 手术安排在无菌层流手术室，并进行彻底的清洁和消毒。我们用1∶100的施康消毒液对手术室的手术床、墙壁、地面等进行擦拭，手术床铺好无菌单，手术时需用的各种物品均采用高压蒸汽或环氧乙烷进行灭菌。
3.2.2 抗菌药物的使用以及人员管理 术前30 min 遵医嘱给予抗生素静推或静滴，每4 h重复使用一次。手术过程中各项操作严格按无菌原则进行，术中严格控制人员过多流动［5］，保持手术室的清洁度。
3.3 严密的温度监控 肝肾联合移植手术由于术中出血多，创面大，门静脉冰水灌注等情况易致术中出现低体温所致的心率失常、低血糖、高血钾、代谢性酸中毒等低温并发症［6］。如何做好术中的保温措施，使患者的体温维持在35.5 ℃以上是肝肾联合移植手术的重要步骤。
3.3.1 输液输血的加温处理 外周静脉固定输入不能加温的麻醉药物以及各种凝血药物，中心静脉输入的液体如库血、血浆等必须经过加温后输入。我们用加温输血仪，调节水温在41 ℃，以防止大量液体快速进入体内引起低体温的出现。
3.3.2 皮肤的保温 患者入室后调节室温在22 ℃～ 25 ℃，湿度保持在40%～50%，并根据患者体温及时调节室温。患者身下垫变温水毯，将变温水毯温度调节到39 ℃～41 ℃。手术开始前给予患者安置鼻温探头或肛温探头，术中随时监测患者的体温变化，必要时可使用红外线辐射器加温。
3.3.3 供体的温度控制 供体置于4 ℃冷灌注液中进行修整，室温保持在15 ℃，修整后肝、肾分别置于4 ℃冷灌注液中保存。在开放门静脉及肾动脉后立即用大量40 ℃～42 ℃的生理盐水不间断地冲洗肝及肾脏，可使供肝、肾温度尽快恢复，是新肝肾期重要的保温措施。
3.4 术中用药的管理 肝肾联合移植手术难度大，术中病情变化快，稳定循环是器官移植手术的重点［7］。因此术中要配制好各种药物，对于术中的用药必须进行严格的管理：（1）配置好肝素水（5 u/100 ml）供手术中吻合门静脉及肝、肾动脉时冲洗吻合口用。（2）在无肝前期或无肝期给予静脉滴注甲基强的松龙1000 mg。（3）如为HBV感染的患者于上肢前臂肌注或静滴乙肝免疫球蛋白4000～6000 u，肌注时为保护前臂肌肉，可采取多点注射。（4）在开放肾动脉前，快速滴注20%甘露醇125 ml，静注速尿80 mg及地塞米松60 mg，注意观察不良反应。（5）对于手术中使用的各类止血药物，如凝血酶原复合物、纤维蛋白原、第Ⅶ凝血因子等应根据医嘱准确配制，并做好记录。（6）使用任何药物都必须严格遵守三查七对原则，经两人核对无误后方可使用，用后的安瓿要保留至手术结束才可清理。
3.5 术中病情观察
3.5.1 患者全麻后 为预防下肢静脉回流障碍以及静脉栓塞的形成，我们给予抗血栓仪保护，绑血栓仪裤套时要注意松紧度，一般以绑好后能放入两手指为宜，并调节压力在45 mm Hg。
3.5.2 做好对尿量的观察 手术开始后，巡回护士将尿管妥善固定，并根据手术前、切肝期、无肝期、新肝期、新肾期将尿量分别引流至瓶内，观察各期尿液的量、色、性状等。
3.5.3 监测患者术中的血压、心率 分别记录手术过程中四期的出入量，准确估计出血量，必要时对手术中的染血纱布进行称重，并根据手术中的出入量，患者的中心静脉压，实验室检查结果、生命体征等补充各种液体量，保持患者生命体征的平稳。对于不明原因的血压下降要分析是由于患者的药物过敏反应还是出血所致，并配合麻醉医生及时处理。
3.6 物品准备充分及各科良好协作 为保证肝肾联合移植手术的顺利的进行，各类手术仪器和物品的保证也是重要的环节。因此手术前必须检查手术仪器的完好备用状态，并跟各科室如血库、病理科、检验室等做好调节工作，保证肝肾联合移植手术对于血、血浆等物品的优先供应。
【参考文献】
1 郭尚耘，许乐.原位心脏移植的手术配合.中华护理杂志，2002，37（2）：145.
2 顾超琼，候美凤.手术室护理技术手册.南宁：广西科学技术出版社，2002，104，230.
3 张雅君.手术室工作全书.北京：北京科学技术出版社，2001，170.
4 马玉璇，郑三女，叶洁莲，等.静脉穿刺转流背驮式原位肝肾联合移植手术配合.实用医学杂志，2001，17（11）：1106.
5 周亚昭.背驮式同种异体原位肝移植手术巡回重点.实用护理杂志，1998，14（3）：138.
6 刘玉蓉，秦筱静.肝肾联合移植术中的保温.实用护理杂志，1999，15（11）：16-17.
7 Kornberg A，Grube TH，Wagner YH，et al.Multivisceral transplantation for abdominal malignancy indication.Technique，and results in three patients.Transplant Proc，2001，33：1558-1559.
作者单位：310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院手术室